Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это обструкция одной или нескольких легочных артерий материалом, чаще всего тромбом, который переместился (эмболизировал) из глубоких вен ног или таза. Это наиболее серьезное проявление венозной тромбоэмболии, которое может варьироваться от клинически бессимптомного до быстро приводящего к летальному исходу нарушения легочного кровообращения.

Definition

Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка эмболом, обычно венозным тромбом, легочной артериальной циркуляции, препятствующая кровотоку к части легкого и нарушающая легочную перфузию и газообмен.

Scope

Эта статья описывает тромбоэмболию легочной артерии как сосудистую патологию: источник и миграцию эмболов, гемодинамические последствия и нарушения газообмена при обструкции легочной артерии, а также эпидемиологию заболевания. Она носит справочно-образовательный характер и не содержит рекомендаций по антикоагулянтной или тромболитической терапии, дозировкам или индивидуализированному ведению пациентов.

Core questions

• Где образуется эмбол и как он достигает легочных артерий?
• Как артериальная обструкция влияет на функцию правого сердца и газообмен?
• Какие условия, способствующие тромбообразованию (триада Вирхова), лежат в основе источника эмболии?
• Чем отличается небольшая периферическая эмболия от массивной центральной обструкции?

Key concepts

• Венозная тромбоэмболия и тромбоз глубоких вен как источник
• Триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция
• Эмболизация и артериальная обструкция
• Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения (эффект мертвого пространства)
• Перегрузка правого желудочка давлением
• Массивная (высокого риска) по сравнению с субмассивной и низкого риска эмболией
• Инфаркт легкого

Mechanisms

Большинство легочных эмболов образуются из тромбов в глубоких венах нижних конечностей или таза, где условия триады Вирхова — венозный стаз, повреждение эндотелия и гиперкоагуляционное состояние — способствуют образованию сгустков. Фрагмент отрывается и перемещается через правые отделы сердца в легочные артерии, застревая там, где сужается просвет сосуда. Обструкция создает участки легких, которые вентилируются, но не перфузируются (увеличение мертвого пространства), и провоцирует вазоконстрикцию, повышая легочное сосудистое сопротивление. Большая или центральная обструкция остро увеличивает постнагрузку на правый желудочек, что может привести к правожелудочковой недостаточности и циркуляторному коллапсу; если перфузия значительно нарушена, может последовать инфаркт легкого, как описано в рекомендациях ESC и стандартных патологоанатомических текстах.

Clinical relevance

Тромбоэмболия легочной артерии оценивается с помощью дотестовой вероятности, биомаркеров и методов визуализации, а стратификация риска по гемодинамическому воздействию определяет прогноз; рекомендации ESC/ERS предоставляют широко используемую диагностическую и прогностическую основу. Понимание основной сосудистой патологии проясняет, почему обструкция угрожает как газообмену, так и правому сердцу. Эта статья является описательным справочным материалом, а не индивидуальной клинической рекомендацией.

Epidemiology

Венозная тромбоэмболия, которая включает тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, является распространенным и важным сердечно-сосудистым заболеванием во всем мире, как отмечают Вендельбо и Раскоб, с увеличением заболеваемости с возрастом и при наличии таких факторов риска, как иммобилизация, хирургические вмешательства, злокачественные новообразования, а также наследственная или приобретенная тромбофилия.

History

Работа Рудольфа Вирхова в XIX веке по тромбозу и эмболии установила, что сгустки, образующиеся в венах, могут перемещаться в легкие, и назвала триаду факторов, предрасполагающих к тромбозу. Достижения XX и XXI веков в области визуализации, тестирования D-димера и структурированной стратификации риска изменили подходы к распознаванию и классификации этого состояния.

Debates

Как следует стратифицировать тяжесть тромбоэмболии легочной артерии?

Классификации, основанные на гемодинамической стабильности, дисфункции правого желудочка и биомаркерах, направлены на разделение эмболии высокого и низкого риска, и оптимальная комбинация маркеров для прогноза продолжает уточняться.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• konstantinides-2019
• wendelboe-2016

Frequently asked questions

Откуда чаще всего берутся легочные эмболы?

Большинство из них образуются из тромбов (сгустков) в глубоких венах ног или таза, которые отрываются и перемещаются через правые отделы сердца, чтобы застрять в легочных артериях.

Почему тромбоэмболия легочной артерии может быть опасной для жизни?

Крупный или центральный эмбол внезапно препятствует легочному кровотоку, повышая постнагрузку на правый желудочек и нарушая газообмен, что может привести к правожелудочковой недостаточности и циркуляторному коллапсу.