Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острая обструкция одной или нескольких легочных артерий, чаще всего тромбом, который переместился из глубоких вен ног или таза. Это легочное проявление венозной тромбоэмболии, которое может варьироваться от клинически бессимптомного состояния до внезапной обструкции, достаточно тяжелой, чтобы вызвать острую правожелудочковую недостаточность.

Definition

Тромбоэмболия легочной артерии — это обструкция легочного артериального кровообращения эмболическим материалом, характерно венозным тромбом, приводящая к увеличению легочного сосудистого сопротивления, нарушению газообмена и различной степени нагрузки на правый желудочек (Tapson, 2008; Konstantinides, 2020).

Scope

Данная тема охватывает тромбоэмболию легочной артерии как острую обструкцию легочных сосудов: ее происхождение при венозном тромбозе, физиологические последствия обструкции легочного артериального русла, спектр тяжести от низкого до высокого риска проявлений и ее место в рамках венозной тромбоэмболической болезни. Это справочная информация, которая не содержит диагностических алгоритмов или рекомендаций по лечению.

Core questions

• Где обычно образуются эмболы, закупоривающие легочные артерии?
• Как острая обструкция легочного русла влияет на газообмен и правый желудочек?
• Что отличает низкий риск от высокого риска (гемодинамически нестабильные) проявлений?
• Как тромбоэмболия легочной артерии связана с тромбозом глубоких вен и венозной тромбоэмболией?

Key concepts

• Венозная тромбоэмболия и тромбоз глубоких вен как источник
• Острое повышение легочного сосудистого сопротивления
• Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и увеличение мертвого пространства
• Острая перегрузка правого желудочка давлением
• Стратификация риска по гемодинамической стабильности и нагрузке на правый желудочек
• Оценка предтестовой вероятности

Mechanisms

Большинство легочных эмболов образуются из тромбов в глубоких венах нижних конечностей или таза, которые отрываются и застревают в легочных артериях. Обструкция резко повышает легочное сосудистое сопротивление и создает области, которые вентилируются, но не перфузируются, увеличивая мертвое пространство и нарушая газообмен. При обширной обструкции внезапное повышение постнагрузки может перегрузить тонкостенный правый желудочек, вызывая острое расширение правого желудочка и, в тяжелых случаях, циркуляторный коллапс; степень нагрузки на правый желудочек лежит в основе стратификации риска (Tapson, 2008; Konstantinides, 2020).

Clinical relevance

Тромбоэмболия легочной артерии подозревается при возникновении острой одышки, боли в груди или необъяснимого гемодинамического компромисса, часто на фоне факторов риска венозного тромбоза, а тяжесть оценивается в значительной степени по гемодинамической стабильности и признакам нагрузки на правый желудочек. Данная статья описывает, как понимается и стратифицируется это состояние, и не является основой для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

Тромбоэмболия легочной артерии является распространенным острым сердечно-сосудистым заболеванием и, наряду с тромбозом глубоких вен, составляет венозную тромбоэмболию, одну из ведущих сосудистых причин острой заболеваемости; ее частота возрастает с возрастом и при наличии провоцирующих факторов, таких как иммобилизация, хирургические вмешательства и рак (Konstantinides, 2020).

Evidence & guidelines

Современное определение и стратификация риска острой тромбоэмболии легочной артерии обобщены в рекомендациях ESC 2019 года (Konstantinides, 2020), а основополагающее клиническое описание представлено широко цитируемым обзором (Tapson, 2008); оба источника цитируются для ориентации, а не в качестве прямых указаний по лечению.

History

Тромбоэмболия легочной артерии была связана с венозным тромбозом благодаря классическому пониманию образования тромбов и эмболизации, а ее современное осмысление как одного из полюсов венозной тромбоэмболии, со структурированной стратификацией риска по гемодинамическому статусу и нагрузке на правый желудочек, было консолидировано в последовательных экспертных рекомендациях (Konstantinides, 2020).

Key figures

• Stavros Konstantinides
• Victor Tapson

Seminal works

• konstantinides-2020
• tapson-2008

Frequently asked questions

Откуда берутся большинство легочных эмболов?

Они обычно образуются как тромбы в глубоких венах ног или таза, которые отрываются и перемещаются по венозной системе, чтобы застрять в легочных артериях.

Почему массивная тромбоэмболия легочной артерии может быть опасной?

Обширная обструкция легочных артерий резко увеличивает нагрузку на правый желудочек, который может остро отказать и вызвать циркуляторный коллапс.