Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это образование тромба в венозной системе, чаще всего проявляющееся как тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и, когда тромб эмболизирует в легкие, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это распространенное, потенциально смертельное состояние, которое связывает хирургических, терапевтических и иммобилизованных пациентов и является основной целью профилактики.

Definition

Венозная тромбоэмболия — это спектр заболеваний, при которых тромб образуется в глубоких венах (тромбоз глубоких вен) и может отрываться и перемещаться в легочные артерии (тромбоэмболия легочной артерии); оба проявления имеют общие факторы риска и патофизиологию и рассматриваются как единое тромбоэмболическое заболевание.

Scope

Эта статья охватывает патофизиологию венозного тромбоза, взаимосвязь между тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии, детерминанты тромбоза, описанные в триаде Вирхова, а также общие принципы профилактики и антикоагулянтной терапии. Это справочная тема в рамках основ сосудистой хирургии и не содержит индивидуальных клинических рекомендаций или дозировок.

Core questions

• Как элементы триады Вирхова объединяются для образования венозного тромбоза?
• Почему тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии считаются одним заболеванием?
• Что отличает спровоцированную ВТЭ от неспровоцированной и почему это важно?
• Как сбалансировать риск рецидива тромбоза с риском кровотечения при антикоагулянтной терапии?

Key concepts

• Тромбоз глубоких вен
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Триада Вирхова (стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция)
• Спровоцированная и неспровоцированная ВТЭ
• Тромбопрофилактика
• Антикоагуляция
• Посттромботический синдром

Key theories

Триада Вирхова

Венозный тромбоз традиционно понимается как результат взаимодействия трех категорий факторов — венозного стаза, повреждения эндотелия и гиперкоагуляционного состояния — концепция, приписываемая Рудольфу Вирхову, которая остается стандартным способом организации факторов риска ВТЭ.

Mechanisms

Венозные тромбы обычно образуются там, где кровь застаивается, например, в клапанных карманах глубоких вен ног, когда баланс нарушается из-за снижения кровотока (стаз), повреждения эндотелия или повышенной склонности к свертыванию крови (гиперкоагуляция) — три составляющие триады Вирхова. Тромб может распространяться проксимально, частично рассасываться или отрываться и эмболизировать через правое сердце в легочные артерии, где он препятствует кровотоку и нагружает правый желудочек, вызывая тромбоэмболию легочной артерии. Антикоагуляция не растворяет существующий тромб напрямую, но предотвращает его распространение и рецидивы, пока действует фибринолитическая система организма; продолжительность лечения зависит от того, было ли событие спровоцировано преходящим фактором риска (agnelli-2010, kearon-2012, ortel-2020).

Clinical relevance

ВТЭ является частым и иногда смертельным осложнением хирургических вмешательств, иммобилизации, злокачественных новообразований и наследственной тромбофилии, и ее профилактика является рутинной частью периоперационного и больничного ухода. В статье объясняется, как заболевание концептуализируется и стратифицируется по риску для образовательных целей; выбор в отношении профилактики, подбора антикоагулянтов и продолжительности лечения для каждого человека основывается на текущих рекомендациях и клиническом суждении, а не на этом обзоре, и здесь не приводится никаких дозировок (kearon-2012, ortel-2020).

Epidemiology

ВТЭ является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний, частота которого увеличивается с возрастом и значительно возрастает при хирургических вмешательствах, госпитализации, иммобилизации, раке, беременности, воздействии эстрогенов и наследственных тромбофилиях. Тромбоэмболия легочной артерии является важной причиной предотвратимой внутрибольничной смерти, поэтому тромбопрофилактика подчеркивается как у хирургических, так и у терапевтических пациентов (agnelli-2010, kearon-2012).

History

Концептуальная основа ВТЭ восходит к анализу Рудольфом Вирховым в девятнадцатом веке факторов, предрасполагающих к венозному тромбозу и эмболии, обобщенных в триаде, носящей его имя. Современное лечение развивалось в течение двадцатого и двадцать первого веков с использованием гепаринов, антагонистов витамина К и, в последнее время, прямых оральных антикоагулянтов, наряду со структурированными рекомендациями по профилактике и лечению (kearon-2012, ortel-2020).

Debates

Продолжительность антикоагуляции после неспровоцированной ВТЭ

Вопрос о том, следует ли и как долго продолжать антикоагуляцию после неспровоцированного события, балансирует текущий риск рецидива с кумулятивным риском кровотечения, и оптимальная стратегия для индивидуальных профилей риска активно обсуждается в рекомендациях.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• kearon-2012
• ortel-2020
• agnelli-2010

Frequently asked questions

Какова взаимосвязь между ТГВ и тромбоэмболией легочной артерии?

Это два проявления одного и того же заболевания: тромб глубокой вены может оторваться и переместиться через сердце в легкие, став тромбоэмболией легочной артерии, поэтому эти два состояния рассматриваются вместе как венозная тромбоэмболия.

Что такое триада Вирхова?

Это классическая концепция, описывающая три фактора, способствующих венозному тромбозу — замедление кровотока (стаз), повреждение внутренней оболочки сосуда (повреждение эндотелия) и повышенная склонность крови к свертыванию (гиперкоагуляция).