Принципы скрининга и оценка тестов

Принципы скрининга и оценка тестов — это сквозные концепции, используемые для определения целесообразности любого скринингового теста и программы. Они охватывают критерии, которым должны соответствовать состояние и тест до начала скрининга, показатели эффективности теста, такие как чувствительность и прогностическая ценность, а также систематические ошибки, которые могут создать видимость пользы от скрининга, когда ее нет.

Definition

Принципы скрининга и оценка тестов — это набор критериев и количественных показателей, используемых для оценки того, приносит ли скрининг бессимптомной популяции на предмет заболевания больше пользы, чем вреда, включая чувствительность, специфичность, прогностическую ценность теста и систематические ошибки, присущие скринингу.

Scope

Эта тема предоставляет концептуальный инструментарий, лежащий в основе всех органоспецифических скринингов рака: концепцию Уилсона и Юнгнера, рабочие характеристики теста, а также систематические ошибки, связанные с опережающей диагностикой (lead-time bias), длительностью заболевания (length-time bias) и гипердиагностикой (overdiagnosis), которые делают смертность решающей конечной точкой. Это методологический справочник, а не клинические рекомендации по какому-либо конкретному тесту.

Core questions

• Каким условиям должны удовлетворять заболевание, тест и программа, прежде чем скрининг будет оправдан?
• Как определяются и интерпретируются чувствительность, специфичность и прогностическая ценность скринингового теста?
• Почему более ранняя диагностика может казаться полезной из-за систематических ошибок опережающей диагностики и длительности заболевания, даже если она не спасает жизни?

Key concepts

• Критерии Уилсона и Юнгнера
• Чувствительность и специфичность
• Положительная и отрицательная прогностическая ценность
• Распространенность заболевания и прогностическая ценность
• Обнаруживаемая доклиническая фаза
• Систематическая ошибка опережающей диагностики (lead-time bias)
• Систематическая ошибка длительности заболевания (length-time bias)
• Гипердиагностика (overdiagnosis)
• Смертность как основная конечная точка

Mechanisms

Уилсон и Юнгнер (1968) сформулировали критерии, которым должна соответствовать скрининговая программа: состояние должно быть важной проблемой здравоохранения с распознаваемой латентной стадией, должен существовать подходящий и приемлемый тест, а также признанное, эффективное лечение для выявленных лиц. Ценность теста описывается его чувствительностью (доля лиц с заболеванием, у которых тест положителен) и специфичностью (доля лиц без заболевания, у которых тест отрицателен); насколько значим положительный результат, дополнительно зависит от распространенности заболевания через положительную прогностическую ценность. Крайне важно, что поскольку скрининг выявляет заболевание на обнаруживаемой доклинической стадии, более ранняя диагностика автоматически увеличивает измеренную выживаемость (систематическая ошибка опережающей диагностики) и преимущественно выявляет медленно развивающиеся случаи (систематическая ошибка длительности заболевания), а также может выявить заболевание, которое никогда бы не причинило вреда (гипердиагностика); эти систематические ошибки означают, что снижение смертности от конкретной причины, в идеале подтвержденное рандомизированным исследованием, является конечной точкой, демонстрирующей пользу (Rothman, 2008).

Clinical relevance

Эти принципы являются основой, на которой экспертные органы принимают решение о рекомендации программы скрининга рака и интерпретации ее доказательств, включая сопоставление пользы от снижения смертности с гипердиагностикой, наблюдаемой при скрининге молочной железы (Marmot, 2012). Статья описывает систему оценки для справки; это не руководство по скринингу для какого-либо отдельного человека.

History

Монография Уилсона и Юнгнера 1968 года для Всемирной организации здравоохранения кодифицировала принципы оценки скрининга, которые остаются эталоном, а более поздние работы пересмотрели и расширили их для новых контекстов, таких как геномный скрининг (Andermann, 2008). Параллельно эпидемиологи формализовали систематические ошибки, присущие скринингу: опережающую диагностику, длительность заболевания и гипердиагностику, установив, почему для демонстрации эффективности программы требуются рандомизированные доказательства снижения смертности, а не улучшения выживаемости (Rothman, 2008).

Debates

Необходимость обновления классических критериев скрининга

Критерии Уилсона и Юнгнера были сформулированы для скрининга одного заболевания, ориентированного на лечение; достижения, такие как молекулярные и геномные тесты, а также повышенное внимание к гипердиагностике и информированному выбору, побудили к предложениям пересмотреть и синтезировать критерии для современного скрининга.

Key figures

• J. M. G. Wilson
• Gunnar Jungner
• Kenneth Rothman
• Anne Andermann

Seminal works

• wilson-jungner-1968

Frequently asked questions

Что такое систематическая ошибка опережающей диагностики (lead-time bias)?

Систематическая ошибка опережающей диагностики — это кажущееся увеличение выживаемости, которое происходит просто потому, что скрининг сдвигает дату постановки диагноза на более ранний срок; человек может прожить не дольше в целом, но выживаемость, измеренная с момента постановки диагноза, кажется более длительной, поэтому для оценки скрининга используется смертность, а не выживаемость.

Почему один и тот же тест по-разному работает в разных популяциях?

Чувствительность и специфичность описывают сам тест, но положительная прогностическая ценность, то есть вероятность того, что положительный результат отражает истинное заболевание, также зависит от того, насколько распространено заболевание; в популяции с низкой распространенностью большая доля положительных результатов будет ложноположительной.