Скрининг рака и его раннее выявление

Скрининг рака и его раннее выявление охватывают использование тестов у людей без симптомов для обнаружения рака или его предшественников на более ранней и более поддающейся лечению стадии, чем это произошло бы, если бы заболевание проявило себя клинически. Это форма вторичной профилактики: она не предотвращает возникновение рака, но направлена на снижение смертности и серьезных заболеваний путем более ранней диагностики в естественном течении болезни.

Definition

Скрининг рака — это систематическое применение теста или обследования к бессимптомным лицам для выявления тех, у кого более вероятно наличие рака или предракового поражения, которые затем направляются для диагностического подтверждения; раннее выявление — это последующее смещение диагностики на более раннюю стадию заболевания.

Scope

Эта область знакомит читателя с организованным скринингом рака как деятельностью в сфере общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи. Она объединяет основные органоспецифические программы (скрининг рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака), общие принципы, по которым оцениваются любые скрининговые тесты и программы, а также роль совместного принятия решений, когда польза и вред тесно сбалансированы. Это обзорная информация о том, как генерируются и оцениваются доказательства скрининга, а не источник индивидуальных рекомендаций по скринингу.

Sub-topics

• Скрининг рака молочной железы
• Скрининг рака шейки матки
• Скрининг колоректального рака
• Принципы скрининга и оценка тестов
• Совместное принятие решений в скрининге рака

Core questions

• Действительно ли более раннее выявление данного рака с помощью скрининга снижает смертность или серьезную заболеваемость, а не только сдвигает дату постановки диагноза?
• Как соотносится польза скрининга с такими вредными последствиями, как ложноположительные результаты, гипердиагностика и избыточное лечение?
• Какие популяции, возрасты и интервалы делают организованную программу скрининга целесообразной?

Key concepts

• Вторичная профилактика
• Бессимптомное выявление
• Естественное течение и обнаруживаемая доклиническая фаза
• Чувствительность и специфичность
• Гипердиагностика и избыточное лечение
• Систематическая ошибка опережения и систематическая ошибка длительности
• Организованный против оппортунистического скрининга
• Снижение смертности как основная конечная точка

Mechanisms

Скрининг использует существование обнаруживаемой доклинической фазы — окна, в течение которого рак или его предшественник могут быть обнаружены тестом до того, как они вызовут симптомы. Обнаружение заболевания в этом окне позволяет лечить рак на более ранней стадии, что, как правило, более эффективно, или удалять предшествующие поражения до того, как они станут инвазивными, как в случае с предшественниками рака шейки матки и колоректального рака. Предполагаемая конечная цель организованной программы — снижение смертности от конкретной причины, продемонстрированное, по возможности, в рандомизированных исследованиях; поскольку более ранняя диагностика может казаться полезной из-за систематической ошибки опережения и систематической ошибки длительности даже при неизменной выживаемости, смертность, а не выживаемость, является решающей мерой (Wilson & Jungner, 1968).

Clinical relevance

Организованные программы скрининга рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака являются одними из наиболее широко внедренных профилактических мероприятий в первичной медико-санитарной помощи, и крупные организации периодически выпускают обновленные рекомендации о том, кого и как часто обследовать (USPSTF, 2018; USPSTF, 2021). Эта область описывает доказательную базу и компромиссы этих программ для образовательных целей; она не является рекомендацией по скринингу для какого-либо отдельного человека.

Epidemiology

Рак шейки матки, молочной железы и колоректальный рак являются ведущими причинами заболеваемости и смертности от рака во всем мире, поэтому каждый из них был предметом крупных скрининговых исследований и популяционных программ. Измеренный эффект скрининга варьируется в зависимости от рака и программы: удаление предшественников значительно снизило заболеваемость раком шейки матки и колоректальным раком в хорошо организованных условиях, в то время как маммографический скрининг молочной железы снижает смертность от рака молочной железы ценой обсуждаемого бремени гипердиагностики (Marmot, 2012).

History

Систематическое осмысление скрининга было кристаллизовано в монографии Всемирной организации здравоохранения Уилсона и Юнгнера 1968 года, принципы которой для оценки программы скрининга остаются эталонной основой. В течение второй половины двадцатого века были созданы и протестированы органоспецифические программы: цитологический скрининг рака шейки матки, рандомизированные исследования маммографии, а также исследования анализа кала на скрытую кровь и эндоскопии для выявления колоректального рака. Последние десятилетия добавили молекулярные тесты, такие как тестирование на ВПЧ, и обострили внимание к вреду гипердиагностики.

Debates

Как следует соотносить пользу скрининга с гипердиагностикой?

Поскольку некоторые выявленные при скрининге виды рака никогда не причинили бы вреда в течение жизни человека, скрининг может привести к диагностике и лечению, которые не приносят пользы; количественная оценка этой гипердиагностики и сопоставление ее со снижением смертности является центральным и нерешенным противоречием, наиболее ярко проявляющимся при маммографическом скрининге молочной железы.

Key figures

• J. M. G. Wilson
• Gunnar Jungner
• Michael Marmot

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• marmot-2012

Frequently asked questions

Чем скрининг рака отличается от профилактики рака?

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития рака, например, с помощью вакцинации или снижения воздействия факторов риска; скрининг — это вторичная профилактика, которая не предотвращает рак, но направлена на его более раннее выявление или выявление его предшественников, чтобы лечение было более эффективным.

Почему для оценки программы скрининга используется смертность, а не выживаемость?

Более ранняя диагностика автоматически увеличивает время от постановки диагноза до смерти (систематическая ошибка опережения) и имеет тенденцию к чрезмерному отбору медленно растущих видов рака (систематическая ошибка длительности), поэтому выживаемость может выглядеть лучше, даже если скрининг не спасает жизни; снижение смертности от конкретной причины является мерой, которая не искажается этими систематическими ошибками.