Вторичная профилактика и скрининг

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление хронических заболеваний — в идеале на досимптомной или доклинической стадии — чтобы лечение можно было начать, когда оно более эффективно, а исходы улучшены. Скрининг, систематическое применение теста к внешне здоровым людям для выявления тех, кто, вероятно, имеет или разовьет заболевание, является основным инструментом вторичной профилактики и регулируется хорошо разработанным набором критериев оценки.

Definition

Вторичная профилактика включает меры, которые выявляют и лечат заболевание на ранней или досимптомной стадии, чтобы остановить или замедлить его прогрессирование; скрининг — это систематическое тестирование бессимптомных людей для выявления такого раннего заболевания или его предшественников.

Scope

Эта тема охватывает логику раннего выявления, критерии Уилсона и Юнгнера для приемлемой скрининговой программы, показатели эффективности, используемые для оценки скрининговых тестов, и характерные систематические ошибки (систематическая ошибка опережения и систематическая ошибка длительности, гипердиагностика), которые усложняют интерпретацию пользы скрининга. Это справочно-образовательный материал, а не рекомендация за или против какого-либо конкретного скринингового теста.

Core questions

• Какие условия должны быть соблюдены, чтобы скрининговая программа была целесообразной?
• Как оцениваются скрининговые тесты и почему смертность является предпочтительной конечной точкой?
• Как систематическая ошибка опережения, систематическая ошибка длительности и гипердиагностика искажают кажущуюся пользу?
• Когда раннее выявление может принести больше вреда, чем пользы?

Key concepts

• Раннее выявление
• Критерии Уилсона и Юнгнера
• Чувствительность и специфичность
• Положительная и отрицательная прогностическая ценность
• Систематическая ошибка опережения
• Систематическая ошибка длительности
• Гипердиагностика и избыточное лечение

Mechanisms

Скрининг работает путем выявления заболевания на обнаруживаемой доклинической стадии, так что вмешательство начинается раньше в естественном течении заболевания, чем это произошло бы после появления симптомов. Переводится ли более раннее выявление в лучшие исходы, зависит от того, является ли более раннее лечение более эффективным. Ценность программы зависит как от точности теста (чувствительность и специфичность), так и от распространенности состояния (которая определяет прогностическую ценность) и наличия эффективного раннего лечения. Очевидная польза может быть завышена систематической ошибкой опережения (выживаемость, измеренная с более раннего диагноза, кажется дольше без какого-либо истинного выигрыша), систематической ошибкой длительности (скрининг преимущественно выявляет медленно прогрессирующие случаи) и гипердиагностикой (выявление заболевания, которое никогда не причинило бы вреда), все из которых должны контролироваться — в идеале с помощью рандомизированных исследований с конечными точками смертности.

Clinical relevance

Скрининговые программы для онкологических и кардиометаболических рисков являются центральными видами деятельности профилактических медицинских служб, а система оценки определяет, какие программы предлагаются. Понимание систематических ошибок скрининга помогает практикующим врачам интерпретировать статистику программ и сообщать о пользе и вреде. Эта статья объясняет, как оценивается скрининг, и не рекомендует конкретные тесты или интервалы для какого-либо отдельного человека.

Epidemiology

Скрининг хронических заболеваний наиболее оправдан там, где состояние распространено, имеет узнаваемую раннюю стадию и поддается эффективному раннему лечению. Рандомизированные данные лежат в основе некоторых программ — например, Национальное исследование скрининга легких показало, что скрининг с помощью низкодозовой КТ снижает смертность от рака легких у заядлых курильщиков по сравнению с рентгенографией грудной клетки — в то время как для других состояний баланс пользы и вреда остается предметом споров. Гипердиагностика в настоящее время признана существенным вредом в нескольких устоявшихся скрининговых условиях.

Evidence & guidelines

Принципы Уилсона и Юнгнера, опубликованные ВОЗ в 1968 году, остаются основополагающими критериями для оценки целесообразности внедрения скрининговой программы, и они продолжают цитироваться и обновляться. Рекомендации по конкретным программам выпускаются национальными скрининговыми комитетами и целевыми группами по профилактическим услугам и основаны на рандомизированных и наблюдательных данных, сила которых варьируется в зависимости от состояния.

History

Систематический скрининг расширился в середине двадцатого века наряду с ростом хронических заболеваний. Монография Уилсона и Юнгнера 1968 года, изданная ВОЗ, кодифицировала принципы принятия решений о том, когда скрининг оправдан, и эти критерии с тех пор являются основой этой области. Последующие десятилетия принесли крупные рандомизированные скрининговые исследования и растущее признание гипердиагностики, что изменило подход к оценке пользы и вреда раннего выявления.

Debates

Гипердиагностика и пределы раннего выявления

Более чувствительные тесты выявляют больше аномалий, некоторые из которых никогда не прогрессировали бы до появления симптомов или смерти; количественная оценка гипердиагностики и избыточного лечения, а также их сопоставление с пользой для смертности является центральной и нерешенной задачей при оценке скрининга.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• nlst-2011

Frequently asked questions

В чем разница между скринингом и диагностикой?

Скрининг применяет тест к внешне здоровым людям, чтобы выявить тех, у кого с большей вероятностью есть заболевание; сам по себе он не является диагнозом. Люди, у которых скрининг дал положительный результат, нуждаются в дальнейшей диагностической оценке для подтверждения или исключения заболевания.

Почему скрининговая программа может принести больше вреда, чем пользы?

Скрининг может причинить вред из-за ложноположительных результатов и связанного с ними беспокойства и последующих обследований, а также из-за гипердиагностики — выявления заболевания, которое никогда не вызвало бы симптомов, что приводит к ненужному лечению. Программа целесообразна только тогда, когда польза явно перевешивает эти риски.