Методология и принципы скрининга

Методология скрининга — это совокупность концепций и критериев, используемых для определения того, когда, как и у кого следует применять тест к внешне здоровым людям для выявления заболевания или риска до появления симптомов. Она объединяет измерительные свойства скрининговых тестов, давние программные критерии, характерные систематические ошибки, которые делают скрининг более выгодным, чем он есть на самом деле, а также коммуникацию, необходимую для принятия людьми обоснованных решений.

Definition

Скрининг — это предположительное выявление нераспознанного заболевания или риска у бессимптомных лиц с помощью тестов или обследований, которые могут быть быстро применены; методология и принципы относятся к критериям и показателям, используемым для оценки того, приносит ли такое тестирование больше пользы, чем вреда на популяционном уровне.

Scope

Эта область знакомит читателя с принципами, отличающими скрининг от диагностики, и со стандартами доказательности, которым должна соответствовать скрининговая программа. Она связывает четыре подробные темы: рабочие характеристики скрининговых тестов, критерии Уилсона-Юнгнера для программ, систематические ошибки (опережающее время, длительность, гипердиагностика), которые усложняют оценку, и совместное принятие решений. Это методологический и образовательный обзор, а не клиническое руководство о том, следует ли проходить скрининг отдельному человеку.

Sub-topics

• Lead-Time, Length-Time Bias and Overdiagnosis
• Screening Test Characteristics and Performance
• Shared Decision-Making in Screening
• Wilson-Jungner Criteria for Screening Programs

Core questions

• Что отличает скрининг бессимптомных людей от диагностического тестирования симптоматических пациентов?
• Как количественно оценивается эффективность скринингового теста, и как распространенность заболевания влияет на его прогностическую ценность?
• Каким условиям должны соответствовать заболевание, тест и система здравоохранения, прежде чем будет оправдан популяционный скрининг?
• Почему раннее выявление может казаться полезным, даже если оно не продлевает жизнь, и как систематические ошибки искажают оценку?
• Как следует сообщать о преимуществах и вреде скрининга, чтобы выбор был информированным?

Key concepts

• Скрининг против диагностики
• Чувствительность, специфичность и прогностические значения
• Критерии программы Уилсона-Юнгнера
• Систематическая ошибка опережающего времени и длительности
• Гипердиагностика и избыточное лечение
• Количество людей, которых необходимо обследовать
• Информированное и совместное принятие решений

Clinical relevance

Принципы в этой области лежат в основе того, как разрабатываются, оцениваются и объясняются общественности скрининговые программы. Понимание эффективности тестов, критериев программы и специфических для скрининга систематических ошибок является частью оценки доказательств в профилактической медицине и общественном здравоохранении. Материал описывает, как генерируются и оцениваются доказательства скрининга; он не является основой для индивидуальных решений о прохождении скрининга, которые зависят от личного риска, ценностей и клинического контекста.

Epidemiology

Скрининг действует на уровне популяций, и его эффективность зависит от распространенности заболевания в обследуемой группе: при низкой распространенности даже специфический тест дает много ложноположительных результатов, поэтому прогностическая ценность положительного результата снижается. Оценка программы, таким образом, основывается на заболеваемости, распространенности и естественном течении целевого состояния, и в идеале — на рандомизированных данных о снижении смертности от конкретного заболевания, а не на улучшении выживаемости с момента выявления.

Evidence & guidelines

Концептуальной основой является монография Всемирной организации здравоохранения Уилсона и Юнгнера (1968), позднее пересмотренная для геномной эры Андерманом и коллегами (2008). Национальные органы, такие как Целевая группа по профилактическим услугам США и Национальный скрининговый комитет Великобритании, переводят эти принципы в рекомендации, взвешивая преимущества и вред. Поскольку оценка уязвима для систематических ошибок опережающего времени, длительности и гипердиагностики, рандомизированные исследования с конечными точками смертности от конкретного заболевания считаются наиболее убедительными доказательствами эффективности программы.

History

Организованный скрининг расширялся на протяжении двадцатого века наряду с выявлением случаев туберкулеза, цитологическим исследованием шейки матки, а затем и онкологическими программами. Отчет ВОЗ 1968 года Уилсона и Юнгнера кодифицировал десять принципов, которые остаются эталонной основой; последующие десятилетия добавили количественное внимание к прогностической ценности, признание систематических ошибок опережающего времени и длительности, а в последнее время — постоянные дебаты о гипердиагностике и роли выбора пациента.

Debates

Следует ли обновлять критерии скрининга для геномной и стратифицированной по риску эры?

Исходные принципы Уилсона-Юнгнера предполагали единый тест для определенного заболевания; прогностическое и геномное тестирование создает условия неопределенной пенетрантности и клинической значимости, что побуждает к предложениям расширить или модернизировать критерии.

Как следует соотносить гипердиагностику с более ранним выявлением?

Выявление заболевания, которое никогда не причинило бы вреда, подвергает людей ненужному лечению; насколько гипердиагностика приемлема в обмен на снижение смертности, является центральным и нерешенным противоречием в политике скрининга.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner
• H. Gilbert Welch
• Anne Andermann

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• andermann-2008
• welch-black-2010

Frequently asked questions

Чем скрининг отличается от диагностического тестирования?

Скрининг применяется к внешне здоровым, бессимптомным людям для разделения тех, у кого, вероятно, есть заболевание, от тех, у кого его, вероятно, нет; диагностическое тестирование применяется к людям с симптомами или положительным результатом скрининга для подтверждения или исключения заболевания. Положительный результат скрининга является предварительным и обычно требует диагностического дообследования.

Почему снижение смертности, а не более длительная выживаемость после выявления, является ключевым показателем скрининговой программы?

Выживаемость, измеренная с момента выявления, может увеличиться просто потому, что диагноз поставлен раньше (систематическая ошибка опережающего времени) без отсрочки смерти, поэтому смертность от конкретного заболевания в обследуемой популяции является более надежным показателем пользы.