Принципы профилактики и скрининга рака

Принципы профилактики и скрининга рака описывают, как снижается бремя онкологических заболеваний до того, как они станут неизлечимыми, — путем устранения причин (первичная профилактика) и путем раннего выявления рака или его предшественников, что позволяет изменить исходы (вторичная профилактика посредством скрининга). Центральное место в этой теме занимает набор критериев, разработанных Уилсоном и Юнгнером, которые определяют, когда скрининг внешне здорового населения оправдан, а когда он может принести больше вреда, чем пользы.

Definition

Профилактика рака включает действия, которые снижают заболеваемость (первичная), выявляют и лечат заболевание на ранней стадии (вторичная) или ограничивают осложнения уже развившегося заболевания (третичная); скрининг рака — это систематическое применение теста к бессимптомной популяции для выявления лиц, у которых, вероятно, имеется рак или предраковое поражение, и которые затем проходят дальнейшее обследование.

Scope

Тема охватывает уровни профилактики, обоснование и предпосылки для популяционного скрининга, показатели эффективности, используемые для оценки скрининговых тестов и программ, а также характерные систематические ошибки и вред — систематическая ошибка опережения, систематическая ошибка длительности и гипердиагностика, — которые усложняют оценку раннего выявления. Это справочный материал по принципам, а не расписание того, кого и как следует обследовать.

Core questions

• Чем отличаются первичная, вторичная и третичная профилактика рака?
• Каким условиям должны соответствовать рак и тест, прежде чем популяционный скрининг будет оправдан?
• Как оцениваются скрининговые тесты и программы, и какие систематические ошибки искажают наивные сравнения выживаемости?
• Каковы вредные последствия скрининга, включая ложноположительные результаты и гипердиагностику, и как балансируются польза и вред?

Key concepts

• Первичная, вторичная и третичная профилактика
• Критерии Уилсона-Юнгнера
• Чувствительность и специфичность
• Положительная и отрицательная прогностическая ценность
• Систематическая ошибка опережения
• Систематическая ошибка длительности
• Гипердиагностика и избыточное лечение
• Снижение смертности как ключевой конечный результат

Key theories

Критерии скрининга Уилсона-Юнгнера

Скрининг оправдан только тогда, когда состояние является важной проблемой здравоохранения с распознаваемой ранней стадией, существует подходящий и приемлемый тест, принятое лечение улучшает исходы при раннем применении, а преимущества программы перевешивают ее затраты и вред.

Гипердиагностика при раннем выявлении

Скрининг может выявить индолентные раковые заболевания, которые никогда не вызвали бы симптомов или смерти, что приводит к гипердиагностике и избыточному лечению, поэтому кажущиеся улучшения выживаемости должны интерпретироваться с учетом этого, а также систематических ошибок опережения и длительности.

Mechanisms

Первичная профилактика снижает заболеваемость путем устранения причин (например, сокращение употребления табака или вакцинация против онкогенной инфекции); вторичная профилактика снижает смертность путем раннего выявления рака или предраковых поражений, когда лечение более эффективно. Помогает ли скрининг, зависит от характеристик заболевания и теста, кодифицированных Уилсоном и Юнгнером, а также от демонстрации подлинного снижения смертности от конкретного заболевания, а не просто более длительной выживаемости с момента постановки диагноза. Последнее суждение угрожают три систематические ошибки: систематическая ошибка опережения (более ранняя диагностика увеличивает измеренную выживаемость без отсрочки смерти), систематическая ошибка длительности (скрининг преимущественно выявляет медленно растущие опухоли с лучшим прогнозом) и гипердиагностика (выявление раковых заболеваний, которые никогда не стали бы клинически значимыми). Поэтому программы оцениваются по их влиянию на смертность и чистую выгоду, балансируя выявление с ложноположительными результатами, вредом от обследования и избыточным лечением.

Clinical relevance

Эти принципы объясняют, почему некоторые виды рака подвергаются скринингу на популяционном уровне, а другие нет, и почему рекомендации по скринингу взвешивают преимущества и вред, а не исходят из предположения, что раньше всегда лучше. Данная статья представляет обоснование профилактики и скрининга в качестве справочных знаний; она не указывает, какие лица должны проходить скрининг, в каком возрасте и как часто, что является предметом действующих руководств и клинического суждения.

Epidemiology

Программы скрининга рака шейки матки и колоректального рака, среди прочих, были связаны со снижением заболеваемости или смертности на популяционном уровне, в то время как дебаты по поводу скрининга рака молочной железы и предстательной железы иллюстрируют трудность отделения истинной пользы для смертности от гипердиагностики. Параллельно первичная профилактика, направленная на модифицируемые причины, позволяет избежать значительной, потенциально предотвратимой доли общего бремени рака.

History

Современная логика скрининга была изложена в монографии Уилсона и Юнгнера 1968 года для Всемирной организации здравоохранения, чьи критерии до сих пор лежат в основе политики скрининга. По мере расширения организованных программ скрининга рака методологи уточнили, как систематические ошибки опережения и длительности завышают сравнения выживаемости, и с конца XX века выдвинули проблему гипердиагностики в центр дебатов, переформулировав оценку скрининга вокруг снижения смертности и чистой выгоды, а не только выявления.

Debates

Как гипердиагностика должна изменить политику скрининга рака?

Поскольку некоторые выявленные при скрининге раковые заболевания никогда не причинили бы вреда, программы могут приводить к гипердиагностике и избыточному лечению; насколько велик этот эффект и как его соотнести с пользой для смертности, остается предметом споров для нескольких распространенных видов рака.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

Почему снижение смертности, а не выживаемость, является ключевым показателем скринингового теста?

Поскольку более ранняя диагностика автоматически увеличивает измеренную выживаемость (систематическая ошибка опережения), а скрининг преимущественно выявляет медленно растущие раковые заболевания (систематическая ошибка длительности), выживаемость может улучшаться, даже если скрининг не спасает жизни; подлинное снижение смертности от конкретного заболевания является более надежным доказательством пользы.

Что такое гипердиагностика при скрининге рака?

Это выявление рака, который никогда не вызвал бы симптомов или смерти в течение жизни человека; такие случаи завышают кажущийся успех скрининга, подвергая людей вреду от ненужной диагностики и лечения.