Скрининг рака молочной железы

Скрининг рака молочной железы обследует женщин без симптомов, чаще всего с помощью маммографии, для выявления рака молочной железы на более ранней стадии, чем он проявился бы в противном случае. В отличие от скрининга рака шейки матки и колоректального рака, он, как правило, выявляет рак раньше, а не удаляет предшественники, и баланс между его пользой для снижения смертности и вредом, таким как гипердиагностика, является одним из наиболее активно обсуждаемых вопросов в скрининге.

Definition

Скрининг рака молочной железы — это обследование бессимптомных лиц, главным образом с помощью маммографии, для выявления рака молочной железы на более ранней и потенциально более поддающейся лечению стадии.

Scope

Эта тема охватывает маммографию как основной метод скрининга, данные рандомизированных исследований и обзоров о том, снижает ли она смертность от рака молочной железы, а также признанные вредные последствия ложноположительных результатов и гипердиагностики, которые вызывают разногласия относительно возраста и интервала скрининга. Это справочное изложение доказательств и противоречий; оно не содержит индивидуальных рекомендаций по скринингу.

Core questions

• Снижает ли маммографический скрининг смертность от рака молочной железы и насколько?
• Насколько велика гипердиагностика и как ее следует соотносить с пользой для снижения смертности?
• Как возраст начала и интервал скрининга изменяют этот баланс пользы и вреда?

Key concepts

• Маммография
• Снижение смертности от конкретной причины
• Гипердиагностика
• Ложноположительные результаты
• Повторный вызов и биопсия
• Плотность молочной железы
• Компромиссы возраста и интервала

Mechanisms

Маммография позволяет получить изображение молочной железы для выявления образований и микрокальцинатов, которые могут представлять собой слишком маленькие для пальпации опухоли, что позволяет поставить диагноз на более ранней стадии, когда лечение чаще всего эффективно. Предполагаемая польза заключается в снижении смертности от рака молочной железы, что было продемонстрировано в рандомизированных исследованиях и количественно оценено в последующих обзорах (Nelson, 2009; Marmot, 2012). Такое же раннее выявление приводит к вредным последствиям: некоторые выявленные при скрининге виды рака, в частности протоковая карцинома in situ и медленно растущие инвазивные опухоли, никогда не вызвали бы симптомов или смерти в течение жизни человека, поэтому их выявление представляет собой гипердиагностику и может привести к избыточному лечению; скрининг также приводит к ложноположительным отзывам и биопсиям (Gøtzsche, 2013).

Clinical relevance

Программы маммографического скрининга широко распространены в первичной медико-санитарной помощи и общественном здравоохранении, и крупные организации выпускают различные рекомендации относительно начального возраста и интервала для женщин со средним риском (Oeffinger, 2015). Эта статья обобщает доказательства и спорные моменты для справки; она не является рекомендацией и не указывает, кто должен проходить скрининг.

Epidemiology

Рандомизированные исследования и объединенные обзоры показывают, что приглашение женщин на маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы, при этом относительная польза обычно оценивается примерно в одну пятую в таких обзорах, как Independent UK Panel, хотя оценки варьируются в зависимости от качества исследования и эпохи (Marmot, 2012). Оценки гипердиагностики сильно различаются между анализами, что в значительной степени объясняет, почему экспертные организации приходят к разным выводам о чистой ценности скрининга (Gøtzsche, 2013).

History

Рандомизированные исследования маммографии с 1960-х годов, начиная с исследования Health Insurance Plan и шведских двухрегиональных исследований, установили, что скрининг может снижать смертность от рака молочной железы и привели к распространению популяционных программ. С 2000-х годов систематические обзоры все чаще подчеркивали вред ложноположительных результатов и гипердиагностики, что приводило к резко различающимся оценкам чистой выгоды и побуждало к проведению независимых обзоров для согласования доказательств (Marmot, 2012; Gøtzsche, 2013).

Debates

Насколько велика гипердиагностика при маммографическом скрининге?

Оценки доли выявленных при скрининге видов рака, которые являются гипердиагностированными, варьируются от нескольких процентов до трети или более в зависимости от метода и допущений; поскольку гипердиагностика является основным вредом, который сопоставляется с пользой для снижения смертности, эта неопределенность вызывает разногласия между руководящими органами.

Key figures

• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche
• Heidi Nelson
• Kevin Oeffinger

Seminal works

• marmot-2012
• nelson-2009

Frequently asked questions

Почему скрининг рака молочной железы вызывает больше споров, чем скрининг рака шейки матки или колоректального рака?

Маммография в основном выявляет рак раньше, а не удаляет предшественники, и значительная часть выявленных видов рака, возможно, никогда не причинила бы вреда; эта гипердиагностика, размер которой неопределенен, должна быть сопоставлена с пользой для снижения смертности, поэтому экспертные группы расходятся во мнениях относительно возраста и интервала.

Что такое гипердиагностика при скрининге молочной железы?

Гипердиагностика — это выявление рака молочной железы, который никогда не вызвал бы симптомов или смерти в течение жизни человека; поскольку его невозможно отличить от опасного рака при постановке диагноза, это может привести к лечению, которое не приносит пользы.