Скрининг рака и ранняя диагностика
Скрининг рака и ранняя диагностика — это практика обследования внешне здоровых людей без симптомов на наличие рака или его предшественников, чтобы выявить заболевание на более ранней, лучше поддающейся лечению стадии. Это форма вторичной профилактики, организованная на основе хорошо зарекомендовавших себя принципов скрининга, и она охватывает организованные популяционные программы по скринингу рака шейки матки, молочной железы, толстой и прямой кишки и других видов рака.
Definition
Скрининг рака — это систематическое применение теста или обследования к бессимптомной популяции для выявления лиц с раком или предраковыми поражениями, которые могут получить пользу от более раннего вмешательства, с целью снижения смертности от рака и, для некоторых видов рака, заболеваемости.
Scope
Эта область дает ориентировочный обзор того, почему проводится скрининг рака, каким критериям должна соответствовать скрининговая программа, компромисса между пользой и вредом, а также основных искажений, которые усложняют интерпретацию данных скрининга. Подробные, специфичные для каждого метода основные сведения рассматриваются в тематических статьях о скрининге рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака. В статье скрининг рассматривается как методологическая и общественная тема, а не как индивидуальная клиническая рекомендация.
Sub-topics
Core questions
- Когда более раннее выявление рака действительно снижает смертность, а не просто сдвигает дату постановки диагноза?
- Как сопоставляются преимущества скрининга с такими вредными последствиями, как ложноположительные результаты, гипердиагностика и избыточное лечение?
- Каким условиям должны соответствовать заболевание, тест и система здравоохранения, прежде чем будет оправдан популяционный скрининг?
- Как систематическая ошибка опережения, систематическая ошибка длительности и гипердиагностика искажают наивные сравнения скринированных и нескринированных групп?
Key concepts
- Вторичная профилактика
- Критерии скрининга Уилсона и Юнгнера
- Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность
- Систематическая ошибка опережения
- Систематическая ошибка длительности
- Гипердиагностика и избыточное лечение
- Организованный против оппортунистического скрининга
- Баланс пользы и вреда
- Предраковые поражения и естественное течение рака
Mechanisms
Скрининг работает только тогда, когда рак имеет обнаруживаемую доклиническую фазу, в течение которой лечение более эффективно, чем после появления симптомов. Тесты характеризуются их чувствительностью и специфичностью, а прогностическая ценность положительного результата сильно зависит от базовой распространенности, поэтому тест, полезный в группе высокого риска, может давать в основном ложноположительные результаты в группе низкого риска. Доказательства того, спасает ли скрининг жизни, уязвимы для нескольких искажений: систематическая ошибка опережения (lead-time bias) заставляет выживаемость казаться дольше просто потому, что диагноз был поставлен раньше; систематическая ошибка длительности (length bias) преимущественно выявляет медленно растущие опухоли; а гипердиагностика (overdiagnosis) выявляет поражения, которые никогда бы не причинили вреда. По этим причинам снижение смертности в рандомизированных исследованиях, а не улучшение выживаемости в скринированных когортах, является стандартом для оценки эффективности.
Clinical relevance
Скрининг рака лежит в основе большей части профилактической медицины и общественного здравоохранения, и понимание его принципов необходимо для оценки доказательств, лежащих в основе рекомендаций по скринингу. Эта область описывает, как оцениваются скрининговые программы и как их польза и вред балансируются на популяционном уровне; это справочная ориентация и не предоставляет индивидуальных предписаний по скринингу, которые зависят от личного риска, возраста и совместного принятия решений с клиницистом.
Epidemiology
Рак молочной железы, толстой и прямой кишки, а также шейки матки входят в число наиболее распространенных видов рака во всем мире и являются основными целями организованного скрининга, отчасти потому, что каждый из них имеет идентифицируемую доклиническую или предшествующую стадию. Только колоректальный рак составляет значительную долю заболеваемости и смертности от рака, и тенденции в его заболеваемости и стадии на момент постановки диагноза были связаны с внедрением скрининга (siegel-2020).
Evidence & guidelines
Концептуальная основа скрининга была изложена Уилсоном и Юнгнером (1968), чьи критерии — важная проблема здравоохранения, распознаваемая латентная стадия, подходящий тест, принятое лечение и приемлемый баланс затрат и выгод — остаются эталонной основой. Рандомизированные исследования предоставляют наиболее убедительные доказательства для отдельных программ, включая скрининг шейки матки на основе ВПЧ (ronco-2014), маммографию (nystrom-2002) и тест на скрытую кровь в кале для выявления колоректального рака (mandel-1993). Национальные и международные организации, такие как Целевая группа по профилактическим услугам США, Всемирная организация здравоохранения и МАИР, а также эквивалентные агентства, переводят эти данные в популяционные рекомендации; конкретные возрастные диапазоны и интервалы рассматриваются в тематических статьях и в текущих рекомендациях, а не здесь.
History
Популяционный скрининг рака развился из достижений середины двадцатого века, таких как мазок Папаниколау для цитологии шейки матки и ранние программы маммографии. Монография ВОЗ 1968 года Уилсона и Юнгнера заложила прочные принципы в этой области, а последующие десятилетия принесли рандомизированные исследования маммографии и теста на скрытую кровь в кале, которые установили, что скрининг может снизить смертность от конкретных причин. В последнее время молекулярное тестирование на ВПЧ начало изменять скрининг шейки матки, в то время как признание гипердиагностики умерило ранний энтузиазм и обострило внимание к вреду скрининга.
Debates
- Насколько велика гипердиагностика и как она должна соотноситься с пользой для смертности?
- При некоторых видах рака скрининг выявляет поражения, которые никогда бы не стали клинически значимыми, подвергая людей ненужным обследованиям и лечению; оценка масштабов этого вреда и его сопоставление со спасенными жизнями является центральным и нерешенным противоречием в политике скрининга.
- Должны ли доказательства скрининга основываться на снижении смертности, а не на улучшении выживаемости?
- Поскольку систематические ошибки опережения и длительности завышают статистику выживаемости среди случаев, выявленных при скрининге, методологи утверждают, что только снижение смертности от конкретных причин (или от всех причин) в рандомизированных сравнениях может продемонстрировать пользу скрининга.
Key figures
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
- Guglielmo Ronco
- Jack Mandel
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- ronco-2014
- nystrom-2002
- mandel-1993
Frequently asked questions
- В чем разница между скринингом и диагностикой?
- Скрининг обследует бессимптомных людей для выявления тех, у кого может быть заболевание или его предшественники; он не устанавливает диагноз. За положительным результатом скрининга следует диагностическое тестирование для подтверждения или исключения рака.
- Почему «больше раковых заболеваний, выявленных на ранней стадии» недостаточно для доказательства эффективности скрининга?
- Более раннее выявление может увеличить кажущуюся выживаемость, не откладывая смерть (систематическая ошибка опережения), и может преимущественно выявлять медленно растущие или безвредные опухоли (систематическая ошибка длительности и гипердиагностика). Признанным стандартом является демонстрация того, что скрининг снижает смертность от рака, обычно в рандомизированных исследованиях.