Систематическая ошибка опережения, систематическая ошибка длительности и гипердиагностика

Скрининг может создавать видимость пользы раннего выявления даже тогда, когда её нет, поскольку три систематических искажения завышают кажущуюся пользу: систематическая ошибка опережения увеличивает измеренную выживаемость, не откладывая смерть; систематическая ошибка длительности преимущественно выявляет медленно развивающиеся заболевания; а гипердиагностика обнаруживает заболевания, которые никогда не причинили бы вреда. Признание этих систематических ошибок имеет важное значение для оценки того, действительно ли скрининговая программа спасает жизни.

Definition

Систематическая ошибка опережения (lead-time bias) — это кажущееся увеличение выживаемости, вызванное исключительно более ранней диагностикой заболевания; систематическая ошибка длительности (length-time bias) — это чрезмерная представленность медленно прогрессирующих, менее агрессивных заболеваний среди случаев, выявленных при скрининге; а гипердиагностика (overdiagnosis) — это выявление заболевания, которое никогда не вызвало бы симптомов или смерти в течение жизни человека.

Scope

Эта тема объясняет систематическую ошибку опережения, систематическую ошибку длительности (и её крайнюю форму — гипердиагностику), как они искажают статистику выживаемости и почему смертность от конкретного заболевания, полученная в рандомизированных исследованиях, является противоядием. Это методологическая тема для оценки доказательств скрининга, а не совет о том, следует ли проходить скрининг отдельному человеку.

Core questions

• Как более ранняя диагностика заболевания увеличивает статистику выживаемости, не откладывая смерть?
• Почему периодический скрининг преимущественно выявляет медленно развивающиеся заболевания?
• Что такое гипердиагностика и чем она отличается от ложноположительного результата?
• Почему выживаемость с момента выявления является вводящей в заблуждение мерой пользы скрининга?
• Какие дизайны исследований и конечные точки защищают от этих систематических ошибок?

Key concepts

• Систематическая ошибка опережения
• Систематическая ошибка длительности
• Гипердиагностика
• Избыточное лечение
• Конечные точки выживаемости против смертности
• Индолентное против агрессивного заболевания
• Смертность от конкретного заболевания в рандомизированных исследованиях

Mechanisms

Систематическая ошибка опережения возникает потому, что выживаемость традиционно измеряется с момента постановки диагноза: более ранняя постановка диагноза добавляет время опережения к измеренной выживаемости, даже если момент смерти не изменился. Систематическая ошибка длительности возникает потому, что медленно прогрессирующие опухоли дольше находятся в обнаруживаемой доклинической фазе, поэтому периодический скрининг с большей вероятностью выявит их, чем быстрорастущие, которые проявляются симптомами между скринингами; таким образом, скрининговая группа обогащается заболеваниями с лучшим прогнозом. Гипердиагностика является предельным случаем систематической ошибки длительности, при которой выявленное заболевание настолько индолентно (или человек, вероятно, умрет от чего-то другого раньше), что оно никогда не причинило бы вреда. Поскольку все три ошибки завышают статистику выживаемости, не обязательно снижая смертность, смертность от конкретного заболевания, измеренная в рандомизированном сравнении скрининговых и нескрининговых популяций, является стандартной мерой предосторожности.

Clinical relevance

Эти систематические ошибки объясняют, почему скрининговый тест может повысить пятилетнюю выживаемость и увеличить число диагнозов, оставляя общую смертность неизменной, и почему гипердиагностика приводит к лечению заболевания, которое никогда не угрожало человеку. Эти концепции являются центральными для оценки доказательств скрининга; они описывают, как измеряется и потенциально завышается польза, и не являются руководством для принятия индивидуальных решений о скрининге.

Epidemiology

Гипердиагностика была выведена из популяционных тенденций, при которых заболеваемость раком, выявленным при скрининге, резко возрастает после внедрения программы без соразмерного снижения числа запущенных заболеваний или смертности, что является закономерностью, задокументированной для маммографического скрининга рака молочной железы Блейером и Уэлчем (Bleyer and Welch, 2012). Аналогичные опасения относятся к раку предстательной железы, щитовидной железы и другим видам рака с резервуарами индолентных заболеваний, как обсуждалось Эссерманом и коллегами (Esserman et al., 2009) и Уэлчем и Блэком (Welch and Black, 2010).

Evidence & guidelines

Поскольку выживаемость и заболеваемость уязвимы для этих систематических ошибок, оценки скрининга основываются на рандомизированных исследованиях со смертностью от конкретного заболевания в качестве основной конечной точки и все чаще сообщают оценки гипердиагностики наряду со снижением смертности. Руководящие органы теперь явно взвешивают величину гипердиагностики при вынесении рекомендаций за или против программ, что отражает переосмысление пользы и вреда скрининга в литературе, рассмотренной Уэлчем и Блэком (Welch and Black, 2010) и Эссерманом и коллегами (Esserman et al., 2009).

History

Систематическая ошибка опережения и систематическая ошибка длительности были сформулированы по мере расширения скрининга в середине двадцатого века, когда клиницисты заметили, что более раннее выявление улучшает статистику выживаемости без явного снижения смертности. Гипердиагностика переместилась в центр дебатов о скрининге в 2000-х и 2010-х годах, когда экологические анализы скрининга рака молочной железы и предстательной железы показали рост заболеваемости без пропорционального снижения числа запущенных заболеваний, что вызвало призывы переосмыслить то, как сообщается о пользе скрининга.

Debates

Насколько велика гипердиагностика при скрининге рака?

Оценки доли случаев рака, выявленных при скрининге, которые являются гипердиагностированными, сильно различаются в зависимости от типа рака и метода, поскольку гипердиагностика не может быть наблюдаема у отдельного человека и должна быть выведена из популяционных тенденций или длительного последующего наблюдения в исследованиях, что оставляет величину спорной.

Следует ли перепроектировать скрининг для уменьшения гипердиагностики?

Предложения включают повышение порогов выявления, увеличение интервалов, стратификацию риска для тех, кто проходит скрининг, и переименование индолентных поражений, чтобы препятствовать избыточному лечению, при этом каждое из них обменивает некоторую чувствительность на меньшее количество вреда.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

В чем разница между гипердиагностикой и ложноположительным результатом?

Ложноположительный результат — это положительный результат скрининга у человека, у которого нет заболевания, что разрешается дальнейшим тестированием. Гипердиагностика — это истинный диагноз реального заболевания, которое никогда не вызвало бы симптомов или смерти; патология подлинна, но её выявление и лечение не приносят пользы и сопряжены с риском вреда.

Почему улучшенная пятилетняя выживаемость недостаточна для доказательства эффективности скрининговой программы?

Выживаемость измеряется с момента постановки диагноза, поэтому более раннее выявление заболевания (систематическая ошибка опережения) и преимущественное выявление медленно развивающихся заболеваний (систематическая ошибка длительности) могут повысить статистику выживаемости без увеличения продолжительности жизни; для демонстрации реальной пользы необходимо снижение смертности от конкретного заболевания, в идеале полученное в рандомизированном исследовании.