Индукция овуляции и контролируемая овариальная гиперстимуляция

Индукция овуляции использует гормональные препараты для стимуляции развития и высвобождения ооцита у женщин, у которых овуляция не происходит регулярно, в то время как контролируемая овариальная стимуляция (часто называемая контролируемой овариальной гиперстимуляцией) намеренно способствует росту нескольких фолликулов одновременно, чтобы можно было получить несколько ооцитов для экстракорпорального оплодотворения. Оба метода основаны на манипулировании гонадотропными сигналами, которые обычно регулируют овариальный цикл.

Definition

Индукция овуляции — это фармакологическая стимуляция развития фолликулов и овуляции, обычно для восстановления овуляции у ановуляторных женщин. Контролируемая овариальная стимуляция — это связанное с этим использование гонадотропинов с подавлением эндогенного выброса лютеинизирующего гормона для роста когорты фолликулов и получения нескольких зрелых ооцитов для вспомогательных репродуктивных технологий.

Scope

Тема охватывает обоснование стимуляции роста фолликулов, основные классы препаратов, используемых для этого, протоколы с агонистами и антагонистами гонадотропинов, которые предотвращают преждевременную овуляцию, методы мониторинга ответа и спектр ответов от пациенток с низким ответом до тех, кто подвержен риску синдрома гиперстимуляции яичников. Она рассматривает стимуляцию как методологический этап ВРТ, а не как руководство по назначению препаратов.

Core questions

• Как преодолевается естественный отбор одного фолликула в менструальном цикле для рекрутирования нескольких фолликулов?
• Почему агонисты или антагонисты ГнРГ используются наряду с гонадотропинами, и чем отличаются протоколы?
• Что отличает пациентку с низким ответом от пациентки с высоким ответом, и как прогнозируется ответ?
• Что такое синдром гиперстимуляции яичников и как он возникает в результате стимуляции?

Key concepts

• Порог ФСГ и окно для рекрутирования фолликулов
• Гонадотропины (ФСГ, чМГ)
• Протоколы с агонистами ГнРГ
• Протоколы с антагонистами ГнРГ
• Подавление преждевременного выброса ЛГ
• Триггер овуляции (ХГЧ или агонист ГнРГ)
• Низкий и высокий овариальный ответ
• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Mechanisms

В естественном цикле временное повышение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) выше порогового значения инициирует рост когорты фолликулов, но только наиболее чувствительный становится доминантным, в то время как остальные подвергаются атрезии. Протоколы стимуляции поддерживают уровень ФСГ выше этого порога с помощью экзогенных гонадотропинов, чтобы несколько фолликулов продолжали расти вместе. Чтобы предотвратить преждевременную овуляцию, вызванную эндогенным выбросом лютеинизирующего гормона до извлечения ооцитов, гипофизарная сигнализация контролируется агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), который сначала стимулирует, а затем десенсибилизирует гипофиз, или антагонистом ГнРГ, который блокирует его непосредственно и быстро; метаанализ показывает, что эти две стратегии дают в целом сопоставимые результаты с различными профилями риска (Kadoura et al., 2022). Затем запускается окончательное созревание ооцитов, после чего планируется их извлечение. Индивидуальные реакции сильно различаются: от пациенток с низким ответом, у которых образуется мало ооцитов (Oudendijk et al., 2012), до пациенток с высоким ответом, подверженных риску синдрома гиперстимуляции яичников.

Clinical relevance

Стимуляция определяет количество ооцитов, доступных для цикла ВРТ, и является основным источником как успеха лечения, так и его рисков, поэтому ее концепции лежат в основе понимания результатов и осложнений. Эта статья объясняет биологию и изучение стимуляции для справки; она не предоставляет режимы приема препаратов, дозы или индивидуальные рекомендации по лечению.

Epidemiology

Ответ на стимуляцию варьируется в зависимости от овариального резерва и возраста: пациентки с низким ответом являются признанной и прогностически важной группой, чей прогноз не всегда плох (Oudendijk et al., 2012), в то время как количество полученных ооцитов способствует кумулятивной частоте живорождения, достижимой после одной стимуляции (Moragianni & Penzias, 2010). Синдром гиперстимуляции яичников является основным осложнением, специфичным для стимуляции, и его риск влияет на выбор протокола и мониторинг.

Evidence & guidelines

Рандомизированные исследования и систематические обзоры, включая Кокрановские синтезы и метаанализы, сравнивающие протоколы с агонистами и антагонистами (Kadoura et al., 2022), составляют основную доказательную базу; профессиональные общества, такие как ESHRE и ASRM, публикуют руководства по стимуляции и предотвращению синдрома гиперстимуляции яичников. Конкретные схемы лечения здесь намеренно не воспроизводятся.

History

Фармакологическая индукция овуляции развивалась в середине двадцатого века с появлением кломифена цитрата и человеческих менопаузальных гонадотропинов, извлекаемых из мочи, что позволило непосредственно стимулировать рост фолликулов. Появление ЭКО создало необходимость получения нескольких ооцитов одновременно, а последующее внедрение агонистов, а затем и антагонистов ГнРГ дало клиницистам контроль над временем овуляции, что позволило использовать структурированные протоколы стимуляции, применяемые в настоящее время во вспомогательной репродукции.

Debates

Протоколы с агонистами ГнРГ против протоколов с антагонистами

Длинные протоколы с агонистами и протоколы с антагонистами широко используются; метаанализы обычно показывают сопоставимые исходы беременности, при этом протоколы с антагонистами связаны с более низким риском синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому оптимальный выбор для различных групп пациенток остается предметом дискуссий.

Как лучше всего определить и лечить пациенток с низким ответом

Низкий овариальный ответ определялся непоследовательно, что усложняло как исследования, так и консультирование; систематический обзор показывает, что прогноз не является однозначно плохим, что ставит под сомнение всеобщий пессимизм и поддерживает индивидуализированные, а не фиксированные подходы.

Seminal works

• kadoura-2022
• oudendijk-2011

Frequently asked questions

Почему при ЭКО собирают несколько ооцитов вместо одного?

Не каждый ооцит оплодотворяется, развивается в жизнеспособный эмбрион или имплантируется, поэтому извлечение нескольких ооцитов из стимулированного цикла увеличивает вероятность того, что для переноса будет доступен по крайней мере один жизнеспособный эмбрион, и улучшает кумулятивный результат курса лечения.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников?

Это основное осложнение, специфичное для овариальной стимуляции, при котором чрезмерная реакция на препараты приводит к увеличению яичников и перемещению жидкости в полости тела. Риск этого синдрома является ключевой причиной тщательного мониторинга стимуляции и влияет на выбор протокола, хотя само лечение выходит за рамки этой справочной статьи.