Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики — это лекарственные средства, которые облегчают боль, воздействуя на опиоидные рецепторы в нервной системе. В анестезиологии они играют центральную роль в обеспечении анальгезии и ослаблении физиологических реакций на хирургическое вмешательство. Семейство этих препаратов варьируется от природных алкалоидов, таких как морфин, до короткодействующих синтетических средств, таких как ремифентанил, свойства которых адаптированы для использования в операционной.

Definition

Опиоидные анальгетики — это средства, которые вызывают анальгезию путем связывания с опиоидными рецепторами — преимущественно с мю-рецептором — в центральной и периферической нервной системе, имитируя действие эндогенных опиоидных пептидов.

Scope

Эта тема охватывает опиоидную рецепторную систему и механизм опиоидной анальгезии, фармакологические классы опиоидов (агонисты, частичные агонисты и антагонисты), отличительные фармакокинетические особенности препаратов, используемых в периоперационном периоде, а также характерные класс-эффекты, такие как угнетение дыхания и толерантность. Это справочное и образовательное описание того, как действуют и классифицируются опиоиды, а не руководство по назначению или лечению боли.

Core questions

• Как опиоиды вызывают анальгезию на уровне опиоидных рецепторов?
• Чем фармакологически отличаются опиоидные агонисты, частичные агонисты и антагонисты?
• Какие фармакокинетические особенности отличают опиоиды, используемые в анестезиологии, и какие класс-эффекты сопровождают их применение?

Key concepts

• Опиоидные рецепторы (мю, дельта, каппа)
• Эндогенные опиоидные пептиды
• Полные агонисты, частичные агонисты и антагонисты
• Налоксон и обращение действия опиоидов
• Угнетение дыхания
• Толерантность и зависимость
• Контекстно-зависимый период полувыведения опиоидов

Key theories

Концепция мю-опиоидного рецептора

Пастернак и Пан прослеживают, как анальгезия и многие побочные эффекты опиоидов опосредуются главным образом через мю-опиоидный рецептор, G-белок-сопряженный рецептор, многочисленные варианты сплайсинга которого помогают объяснить изменчивость реакции на различные мю-агонисты; эта рецепторно-ориентированная основа лежит в основе фармакологической классификации опиоидов.

Mechanisms

Опиоиды связываются с G-белок-сопряженными опиоидными рецепторами, преимущественно с мю-рецептором, на нейронах головного и спинного мозга, а также на периферии. Активация рецепторов ингибирует аденилатциклазу, открывает калиевые каналы и закрывает потенциалзависимые кальциевые каналы, снижая возбудимость нейронов и высвобождение нейротрансмиттеров вдоль болевых путей, что приводит к анальгезии. Та же активация мю-рецепторов обусловливает характерные эффекты, включая угнетение дыхания, седацию, снижение моторики желудочно-кишечного тракта и, при повторном воздействии, толерантность и зависимость. Антагонисты, такие как налоксон, конкурируют за рецепторы, чтобы обратить эти эффекты. Клиническое поведение отдельных опиоидов определяется их фармакокинетикой: метаболизм ремифентанила эстеразами обеспечивает исключительно короткое, независимое от инфузии прекращение действия, в то время как другие препараты накапливаются при длительном введении.

Clinical relevance

Опиоиды являются основополагающим компонентом сбалансированной анестезии и периоперационной анальгезии, и понимание их рецепторной фармакологии и класс-эффектов лежит в основе безопасного использования и распознавания осложнений, таких как угнетение дыхания. Данная статья носит описательный и образовательный характер; она не содержит инструкций по дозированию, назначению или лечению боли, а использование опиоидов сопряжено с хорошо известными рисками, которые выходят за рамки ее рассмотрения.

Evidence & guidelines

Фармакология опиоидных рецепторов основана на обширных молекулярных и фармакологических исследованиях, обобщенных в обзорах, таких как Pasternak и Pan (2013), в то время как периоперационное поведение специфических агентов характеризуется в фармакокинетико-фармакодинамических исследованиях, таких как те, что лежат в основе Egan (1995) и Shafer и Varvel (1991). Существуют рекомендации профессиональных сообществ и органов общественного здравоохранения по безопасному использованию опиоидов, но они ориентированы на лечение и выходят за рамки образовательной направленности данного узла.

History

Морфин, выделенный из опия в начале XIX века, стал основой опиоидной фармакологии задолго до того, как был известен его механизм действия. Идентификация опиоидных рецепторов и эндогенных опиоидных пептидов в 1970-х годах преобразила эту область, а последующая молекулярная характеристика подтипов рецепторов и вариантов сплайсинга, рассмотренная Pasternak и Pan (2013), уточнила понимание того, почему опиоиды различаются. Параллельно разработка короткодействующих синтетических опиоидов, таких как ремифентанил, оцененная Egan (1995), предоставила анестезиологам средства, прекращение действия которых можно было точно контролировать.

Key figures

• Gavril W. Pasternak
• Steven L. Shafer
• Thomas D. Egan

Seminal works

• pasternak-pan-2013
• shafer-varvel-1991

Frequently asked questions

Какой опиоидный рецептор наиболее важен для анальгезии?

Мю-опиоидный рецептор опосредует большую часть анальгезии, вызываемой клинически используемыми опиоидами, а также многие их характерные эффекты, такие как угнетение дыхания; дельта- и каппа-рецепторы также вносят вклад в фармакологию опиоидов.

Почему некоторые опиоиды используются в виде непрерывных инфузий в анестезиологии?

Короткодействующие синтетические опиоиды, такие как ремифентанил, обладают очень быстрым клиренсом и коротким, независимым от инфузии прекращением действия, что делает их подходящими для титрования путем непрерывной инфузии во время операции; это свойство описано в их фармакокинетической характеристике Эганом (1995).