Системы сообщений об инцидентах и обучения

Системы сообщений об инцидентах и обучения представляют собой структурированные механизмы, посредством которых персонал сообщает об ошибках, нежелательных явлениях и потенциально опасных ситуациях (near misses), чтобы организации могли анализировать их и принимать меры для предотвращения повторения. Частично смоделированные по образцу авиации и других отраслей с высоким уровнем риска, они направлены на преобразование индивидуального опыта неудач в организационное обучение.

Definition

Система сообщений об инцидентах и обучения — это процесс сбора, анализа и реагирования на сообщения об инцидентах, связанных с безопасностью, включая потенциально опасные ситуации, с целью использования полученных уроков для снижения будущего вреда.

Scope

Эта статья охватывает обоснование, особенности дизайна и известные ограничения систем сообщений об инцидентах в здравоохранении, включая ценность данных о потенциально опасных ситуациях и разрыв между сообщением и улучшением. Это концептуальный справочник, который не определяет, как конкретное учреждение должно настраивать или эксплуатировать систему сообщений.

Core questions

• О чем следует сообщать и почему потенциально опасные ситуации особенно ценны?
• Какие особенности дизайна способствуют честному и большому объему сообщений?
• Как сообщения приводят к реальным улучшениям и когда этого не происходит?
• Какие существуют доказательства того, что системы сообщений улучшают безопасность пациентов?

Key concepts

• Добровольные против обязательных сообщений
• Потенциально опасные ситуации (near misses)
• Конфиденциальность и некарательные сообщения
• Петли обратной связи
• Недостаточное количество сообщений (underreporting)
• Разрыв между анализом и действием

Key theories

Сообщения о потенциально опасных ситуациях (near-miss reporting)

Потенциально опасные ситуации встречаются гораздо чаще, чем вредоносные события, и несут в себе те же системные уроки без причинения вреда, поэтому их фиксация предлагает богатый, менее рискованный источник данных для профилактики, как и в немедицинских системах сообщений.

Mechanisms

Системы сообщений работают, снижая барьеры для раскрытия неудач, а затем направляя сообщения на анализ и корректирующие действия. Барах и Смолл извлекли уроки из авиации и других областей: сообщения должны быть легко подаваемыми, защищенными от карательного использования и наиболее полезными, когда они фиксируют потенциально опасные ситуации, которые часты и информативны. Решающим шагом является петля обратной связи, в которой анализ приводит к системным изменениям, которые доводятся до сведения персонала; без нее система сообщений собирает данные, но не улучшает безопасность.

Clinical relevance

Системы сообщений формируют то, как организации выявляют проблемы безопасности и реагируют на них, и являются рутинной частью клинического управления во многих учреждениях. Эта статья описывает их логику и доказательную базу на общем уровне и не является оперативным руководством по использованию или проектированию системы сообщений в какой-либо конкретной организации.

Evidence & guidelines

Систематический обзор Ставропулу и коллег показал, что, хотя системы сообщений широко распространены, доказательства того, что они улучшают безопасность пациентов, ограничены и сильно зависят от того, приводят ли сообщения к анализу и действиям, а не просто накапливаются. Раннее обоснование систем сообщений в здравоохранении было сформулировано Барахом и Смоллом на основе немедицинских систем, а Институт медицины рекомендовал создание таких систем.

History

Конфиденциальные системы сообщений в авиации, созданные в 1970-х годах, послужили образцом, который Барах и Смолл адаптировали для медицины в 2000 году, в том же году, когда Институт медицины призвал к созданию национальной инфраструктуры сообщений. Впоследствии системы здравоохранения создали добровольные и обязательные схемы сообщений, но более поздние обзоры поставили под сомнение эффективность преобразования полученных данных в более безопасное лечение.

Debates

Действительно ли системы сообщений об инцидентах улучшают безопасность пациентов?

Сообщения сейчас повсеместны, но систематический обзор выявил слабые доказательства того, что они снижают вред, при этом узкое место заключается не столько в сборе сообщений, сколько в их анализе и внедрении изменений.

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

Зачем сообщать о потенциально опасных ситуациях, если никто не пострадал?

Потенциально опасные ситуации выявляют те же системные недостатки, что и вредоносные события, но происходят гораздо чаще и без причинения вреда, что делает их обильным и этически более простым источником уроков для профилактики.

Почему система сообщений может не улучшить безопасность?

Если сообщения собираются, но не анализируются и не принимаются меры, или если обратная связь никогда не доходит до персонала, система собирает данные, не изменяя условий, которые приводят к вреду.