Сообщение об инцидентах и управление ими

Сообщение об инцидентах и управление ими — это практика регистрации, анализа и извлечения уроков из инцидентов, связанных с безопасностью, включая неблагоприятные события и потенциально опасные ситуации, чтобы организации могли предотвратить их повторение. Это механизм обратной связи в системе безопасности пациентов: сообщение об инцидентах выявляет проблемы, а структурированный анализ превращает отдельные события в организационное обучение.

Definition

Сообщение об инцидентах и управление ими — это систематический сбор и анализ инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, включая неблагоприятные события и потенциально опасные ситуации, для выявления способствующих факторов и предотвращения повторения.

Scope

Эта тема охватывает то, что считается инцидентом, подлежащим сообщению, цель и ограничения систем добровольного сообщения, методы выявления и анализа вреда, такие как анализ первопричин и триггерные инструменты, а также культурные условия, которые делают сообщение эффективным. Она рассматривает сообщение об инцидентах как часть управления рисками безопасности пациентов в рамках базового сестринского ухода и носит образовательный характер, а не является процедурным руководством.

Core questions

• О чем следует сообщать, и почему потенциально опасные ситуации так же важны, как и фактический вред?
• Почему добровольная отчетность об инцидентах, как известно, недооценивает вред, и как другие методы дополняют ее?
• Как анализ переходит от обвинения отдельных лиц к выявлению системных причин?
• Какие культурные условия побуждают сотрудников сообщать без страха?

Key concepts

• Неблагоприятное событие и потенциально опасная ситуация
• Добровольная против обязательной отчетности
• Недооценка данных и систематическая ошибка выявления
• Анализ первопричин
• Триггерные инструменты для выявления вреда
• Справедливая культура (just culture) и некарательная отчетность
• Обратная связь и организационное обучение

Key theories

Системный подход к управлению ошибками

Системный подход Ризона (Reason) утверждает, что анализ инцидентов должен быть сосредоточен на скрытых организационных условиях и неэффективных защитных механизмах, стоящих за событием, а не на отдельном человеке, находящемся на передовой, что является обоснованием для некарательной отчетности и анализа первопричин.

Mechanisms

Системы отчетности собирают информацию об инцидентах от персонала, работающего непосредственно с пациентами, и передают ее для анализа, направленного на выявление способствующих факторов. Поскольку системный подход рассматривает большинство ошибок как результат скрытых условий и неэффективных защитных механизмов, методы анализа, такие как анализ первопричин, рассматривают не только непосредственное действие, но и организационные причины. Известно, что добровольная отчетность фиксирует лишь часть причиненного вреда, поэтому используются дополнительные методы выявления; например, триггерные инструменты (trigger tools) сканируют записи на предмет сигналов о возможном причинении вреда, обеспечивая более последовательную оценку, чем только спонтанная отчетность. То, сообщают ли сотрудники вообще, сильно зависит от культуры безопасности: некарательная, справедливая культура (just-culture) поощряет раскрытие информации, в то время как культура, ориентированная на поиск виновных, подавляет ее.

Clinical relevance

Сообщение об инцидентах и потенциально опасных ситуациях является профессиональным требованием для медсестер и ключевым вкладом в организационную безопасность. Понимание того, почему отчетность важна, почему она недооценивает вред и как анализ выявляет системные причины, помогает практикующим специалистам конструктивно участвовать в процессах обеспечения безопасности. Эта статья описывает, как концептуализируется сообщение об инцидентах и управление ими; это не процедурное руководство и не содержит индивидуальных клинических или юридических рекомендаций, которые должны соответствовать местной политике и профессиональным стандартам.

Epidemiology

Исследования выявления вреда последовательно показывают, что добровольные сообщения об инцидентах фиксируют лишь часть неблагоприятных событий, выявленных такими методами, как анализ записей и триггерные инструменты, что указывает на существенное занижение данных. Этот пробел является одной из причин, по которой программы безопасности пациентов сочетают отчетность с другими подходами к измерению и подчеркивают культуру как определяющий фактор того, сколько вреда фактически выявляется.

History

Сообщение об инцидентах в здравоохранении опиралось на практику других отраслей с высоким уровнем риска и приобрело известность по мере развития движения за безопасность пациентов после публикации «To Err Is Human» (2000), которая призывала к созданию систем отчетности для поддержки обучения. Методы более надежного измерения вреда, чем добровольная отчетность, такие как подход с использованием триггерных инструментов, описанный Резаром и коллегами, были разработаны в начале 2000-х годов, и внимание к культуре безопасности как предпосылке для эффективной отчетности росло в ходе последующих обзоров.

Debates

Должна ли отчетность об инцидентах быть добровольной или обязательной?

Обязательная отчетность может улучшить подотчетность за серьезный вред, но может препятствовать раскрытию информации о потенциально опасных ситуациях, в то время как добровольные, некарательные системы поощряют обучение, но недооценивают вред; баланс между подотчетностью и открытостью остается предметом споров.

Key figures

• James Reason
• Roger Resar
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• resar-2003

Frequently asked questions

Зачем сообщать о потенциально опасной ситуации, если никто не пострадал?

Потенциально опасные ситуации выявляют те же системные недостатки, которые приводят к фактическому вреду, но без травм; сообщение о них позволяет организациям усилить защитные механизмы до того, как подобное событие достигнет и причинит вред пациенту.

Почему добровольной отчетности об инцидентах недостаточно самой по себе?

Добровольные отчеты фиксируют лишь часть фактически причиненного вреда, поэтому они сочетаются с другими методами выявления, такими как анализ записей и триггерные инструменты, чтобы дать более полную картину.