Вакцинация пациентов с ослабленным иммунитетом

Вакцинация пациентов с ослабленным иммунитетом — это совокупность принципов иммунизации, применяемых, когда защитные силы организма человека ослаблены болезнью, трансплантацией или терапией. Доминируют две темы: ответ на вакцину часто ослаблен, поэтому защита может быть снижена, а живые аттенуированные вакцины, как правило, противопоказаны, поскольку ослабленная иммунная система может не контролировать реплицирующийся вакцинный организм.

Definition

Вакцинация пациентов с ослабленным иммунитетом относится к соображениям иммунизации у лиц с нарушенной иммунной функцией, характеризующейся потенциально сниженным ответом на вакцину и общим избеганием живых аттенуированных вакцин из-за риска того, что ослабленная иммунная система не сможет сдержать реплицирующийся аттенуированный организм.

Scope

Тема охватывает категории иммунодефицита (первичный иммунодефицит, ВИЧ, гематологические злокачественные новообразования, трансплантация и иммуносупрессивная или биологическая терапия), сниженную иммуногенность вакцин у этих пациентов, общее избегание живых вакцин и важность сроков — вакцинация до запланированной иммуносупрессии, если это возможно. Она рассматривает их как справочные принципы, извлеченные из рекомендаций, а не как индивидуализированные клинические инструкции.

Core questions

• Какие состояния и виды терапии определяют пациента как иммунокомпрометированного для целей вакцинации?
• Почему живые аттенуированные вакцины, как правило, противопоказаны при значительной иммуносупрессии?
• Как степень и тип иммуносупрессии влияют на ожидаемый ответ на вакцину?
• Почему важно планировать вакцинацию до начала иммуносупрессии?

Key concepts

• Противопоказание к живым аттенуированным вакцинам при значительной иммуносупрессии
• Ослабленные гуморальные и клеточные ответы на вакцину
• Сроки вакцинации до иммуносупрессии
• Предпочтение инактивированных и рекомбинантных (неживых) вакцин
• Иммунизация при трансплантации солидных органов и гемопоэтических стволовых клеток
• Влияние биологической и таргетной терапии на ответ на вакцину
• Коконирование домочадцев и близких контактов

Mechanisms

Вакцины вызывают защиту посредством антиген-зависимой активации B- и T-лимфоцитов; когда эти популяции истощены или функционально подавлены, результирующие титры антител и реакции памяти снижаются, уменьшая и сокращая защиту. То же самое иммунное нарушение устраняет контроль, который обычно ограничивает живой аттенуированный организм субклинической репликацией, создавая риск диссеминированной инфекции вакцинного штамма — основа для общего противопоказания к живым вакцинам при значительной иммуносупрессии (rubin-2014; danziger-isakov-2019). Поскольку нарушение углубляется после трансплантации или после начала иммуносупрессивной и биологической терапии, ответы обычно лучше, когда вакцинация предшествует иммуносупрессии, а рекомбинантные или инактивированные платформы (такие как адъювантная рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая) полностью избегают опасности живых вакцин (lal-2015; redelman-sidi-2018).

Clinical relevance

Лица с ослабленным иммунитетом подвержены повышенному риску тяжелых инфекций, предотвратимых вакцинацией, и изложенные здесь принципы объясняют, почему их иммунизация осуществляется по-другому. Данная статья является справочным материалом, описывающим эти принципы и структуру соответствующих рекомендаций; она не является источником индивидуальных решений о вакцинации, которые зависят от конкретного состояния, терапии и сроков.

Epidemiology

Популяция пациентов с ослабленным иммунитетом расширилась с более широким использованием трансплантации, а также иммуносупрессивных и биологических агентов для лечения аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Эти пациенты чаще сталкиваются с тяжелыми исходами гриппа, инвазивной пневмококковой инфекции и опоясывающего лишая, что является основанием для разработки специальных рекомендаций по вакцинации (rubin-2014).

Evidence & guidelines

Руководство IDSA 2013 года является основным синтезом для вакцинации пациентов с ослабленным иммунитетом, дополненным рекомендациями Американского общества трансплантологов для кандидатов и реципиентов трансплантации и консенсусным руководством ESCMID по биологической и таргетной терапии (rubin-2014; danziger-isakov-2019; redelman-sidi-2018). Доказательства испытаний для неживых вариантов у пожилых людей из группы риска и пациентов с ослабленным иммунитетом включают адъювантную рекомбинантную вакцину против опоясывающего лишая (lal-2015); всеобъемлющие принципы суммированы в стандартных справочниках по вакцинологии (plotkin-2018).

History

По мере расширения трансплантации органов и иммуносупрессивной терапии в конце двадцатого века стала очевидной необходимость структурированного руководства по вакцинации у пациентов с ослабленным иммунитетом. Руководство IDSA 2013 года объединило десятилетия накопленных доказательств в единую справочную основу, а последующее появление рекомбинантных, неживых вакцин, таких как адъювантная субъединичная вакцина против опоясывающего лишая, расширило возможности, доступные этим пациентам (rubin-2014; lal-2015).

Debates

Можно ли применять какие-либо живые вакцины при более легкой иммуносупрессии?

Руководства различают степени иммуносупрессии, и вопрос о том, могут ли отдельные живые вакцины быть приемлемыми при низком уровне или незначительной иммуносупрессии, остается областью тщательного, зависящего от конкретного состояния суждения, а не общего правила.

Key figures

• Lorry Rubin
• Lara Danziger-Isakov
• Stanley Plotkin

Seminal works

• rubin-2014
• danziger-isakov-2019

Frequently asked questions

Почему живые вакцины обычно избегают у людей с ослабленным иммунитетом?

Живые аттенуированные вакцины содержат ослабленные, но реплицирующиеся организмы; ослабленная иммунная система может не справиться с этой репликацией, создавая риск заболевания, вызванного вакцинным штаммом, поэтому живые вакцины, как правило, противопоказаны при значительной иммуносупрессии.

Почему важен выбор времени вакцинации до начала иммуносупрессии?

Ответы на вакцины, как правило, сильнее, когда иммунная система более интактна, поэтому руководства подчеркивают важность завершения рекомендованных прививок до запланированной иммуносупрессии или трансплантации, если это возможно.