Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний является частью первичной медико-санитарной помощи, направленной на снижение будущего риска инфаркта миокарда, инсульта и связанных с ними атеросклеротических событий путем выявления и уменьшения модифицируемых факторов риска до появления симптомов заболевания. Она сочетает меры по изменению образа жизни с использованием лекарственных средств, таких как липидоснижающая и антигипертензивная терапия, на основе оценки риска.

Definition

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — это систематическая оценка и снижение индивидуального риска атеросклеротических сердечно-сосудистых событий путем контроля модифицируемых факторов риска, используя изменение образа жизни и, при достаточно высоком риске, профилактическое медикаментозное лечение.

Scope

Тема охватывает первичную профилактику у внешне здоровых взрослых: оценку общего сердечно-сосудистого риска, управление основными модифицируемыми факторами (артериальное давление, липиды крови, курение, диабет, диета, физическая активность и вес), а также доказательную базу для профилактической терапии, основанной на риске. Представленный материал является справочным по оценке и снижению сердечно-сосудистого риска, а не индивидуализированным руководством по лечению.

Core questions

• Как следует оценивать общий сердечно-сосудистый риск, а не рассматривать отдельные факторы риска изолированно?
• При каком уровне предполагаемого риска польза от профилактического медикаментозного лечения перевешивает его вред?
• Какая часть сердечно-сосудистого бремени населения обусловлена модифицируемым поведением и физиологическими факторами риска?

Key concepts

• Оценка общего сердечно-сосудистого риска
• Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска
• Атеросклероз как общий патогенетический путь
• Холестерин ЛПНП и снижение уровня липидов
• Контроль артериального давления
• Вмешательство в образ жизни (диета, активность, вес, табак)
• Статиновая терапия, основанная на риске
• Первичная и вторичная профилактика

Mechanisms

Большинство сердечно-сосудистых событий возникают из-за атеросклероза — постепенного накопления богатых липидами бляшек в стенках артерий, которые могут разрываться и вызывать тромбоз, приводящий к инфаркту миокарда или ишемическому инсульту. Профилактика направлена на факторы, которые способствуют и ускоряют этот процесс: повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), высокое артериальное давление, табачный дым, гипергликемия и ожирение, а также диета и низкая физическая активность. Поскольку эти факторы действуют совместно, современные рекомендации оценивают общий (абсолютный) риск человека, а затем сопоставляют интенсивность вмешательства с этим риском, а не лечат каждый фактор до фиксированного порогового значения. Снижение уровня холестерина ЛПНП (например, с помощью статинов) и снижение артериального давления уменьшают частоту событий, а у людей с риском развития диабета изменение образа жизни может замедлить прогрессирование до диабета 2 типа, который сам по себе является основным сердечно-сосудистым фактором риска.

Clinical relevance

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний является основной, постоянно повторяющейся задачей в семейной медицине, поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти, и большая часть связанного с ними риска поддается модификации. Руководящие органы переводят данные исследований в рекомендации, основанные на риске, которые клиницисты и пациенты рассматривают совместно. Эта статья обобщает доказательную базу для образовательных целей и не предоставляет индивидуализированных пороговых значений риска, выбора лекарств или дозировок, которые зависят от личного риска, сопутствующих заболеваний, предпочтений и текущих местных рекомендаций.

Epidemiology

Сердечно-сосудистые заболевания в совокупности являются одними из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире, и анализы Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) выявляют высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина ЛПНП, употребление табака, высокий индекс массы тела и диабет среди доминирующих атрибутивных факторов риска. Поскольку эти факторы распространены и поддаются модификации, даже скромные сокращения на популяционном уровне приводят к большому абсолютному числу предотвращенных событий.

Evidence & guidelines

Руководство ACC/AHA 2019 года по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний объединяет рекомендации по оценке риска, образу жизни и фармакотерапии, основанной на риске, а Целевая группа по профилактическим услугам США (US Preventive Services Task Force) предоставляет градуированные рекомендации, такие как использование статинов для первичной профилактики у взрослых, соответствующих определенным критериям риска. Рандомизированные исследования, включая Программу профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) для снижения риска диабета, лежат в основе компонента образа жизни. Конкретные пороговые значения и агенты меняются, поэтому следует обращаться к текущим версиям этих документов.

History

Формирование концепции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вокруг модифицируемых факторов риска выросло из когортных исследований середины XX века, наиболее влиятельным из которых было Фрамингемское исследование сердца (Framingham Heart Study), которое ввело понятие сердечно-сосудистых «факторов риска», а затем и многофакторную оценку риска. В последующие десятилетия рандомизированные исследования антигипертензивной и липидоснижающей терапии установили, что снижение этих факторов уменьшает количество событий, и рекомендации перешли от пороговых значений для отдельных факторов к оценке и лечению общего сердечно-сосудистого риска.

Debates

Профилактика, основанная на риске, против профилактики с целевыми показателями

Руководства расходятся во мнениях относительно того, должна ли профилактическая терапия основываться на оценке общего риска или на достижении конкретных целевых показателей факторов риска; выбор влияет на то, кому предлагается медикаментозное лечение, и является активной областью обсуждения.

Seminal works

• arnett-2019
• uspstf-statin-2022
• dpp-2002

Frequently asked questions

Почему рекомендации оценивают общий сердечно-сосудистый риск вместо того, чтобы лечить каждый фактор риска по отдельности?

Факторы риска действуют совместно, поэтому общий риск человека отражает их комбинацию. Оценка общего риска позволяет определить, кто получит наибольшую пользу от профилактического лечения, поэтому современные рекомендации сопоставляют интенсивность лечения с предполагаемым абсолютным риском.

Сводится ли профилактика сердечно-сосудистых заболеваний только к приему лекарств?

Нет. Меры по изменению образа жизни — отказ от курения, здоровое питание, физическая активность и контроль веса — являются основополагающими, а медикаментозное лечение, такое как липидоснижающая или антигипертензивная терапия, добавляется на основе оценки риска. Конкретные решения принимаются совместно врачом и пациентом.