Скрининг и профилактика рака

Скрининг и профилактика рака охватывают мероприятия первичной медико-санитарной помощи, направленные на снижение смертности от рака путем уменьшения воздействия причин (профилактика) и раннего выявления рака или его предшественников у людей без симптомов (скрининг). Они основываются на принципе, что раннее выявление оправдано только тогда, когда оно изменяет течение болезни, и балансируют преимущества скрининга с такими вредными последствиями, как ложноположительные результаты и гипердиагностика.

Definition

Скрининг и профилактика рака включают вмешательства, которые снижают заболеваемость раком путем устранения причин и которые выявляют рак или предраковые поражения у бессимптомных людей достаточно рано, чтобы снизить смертность от рака, с учетом вреда от тестирования.

Scope

Тема охватывает обоснование организованного скрининга рака, основные программы, применяемые в первичной медико-санитарной помощи (такие как скрининг колоректального рака, рака легких, рака молочной железы и рака шейки матки), а также повторяющиеся компромиссы между чувствительностью, специфичностью и гипердиагностикой. Она рассматривает скрининг рака как справочный и образовательный предмет, обобщая методы оценки доказательств, а не предписывая, кто должен проходить скрининг, что зависит от индивидуального риска и текущих рекомендаций.

Core questions

• Для каких видов рака скрининг достаточно снижает смертность, чтобы оправдать его вред?
• Как отделить преимущества раннего выявления от систематической ошибки опережения (lead-time bias) и систематической ошибки длительности (length-time bias)?
• Как следует сбалансировать гипердиагностику — выявление видов рака, которые никогда не причинили бы вреда — с жизнями, которые спасает скрининг?

Key concepts

• Скрининг против диагностического тестирования
• Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность
• Выявление предшествующих поражений
• Систематическая ошибка опережения (lead-time bias) и систематическая ошибка длительности (length-time bias)
• Гипердиагностика и избыточное лечение
• Снижение смертности как ключевая конечная точка
• Приемлемость на основе риска (например, стаж курения для скрининга легких)
• Организованный против оппортунистического скрининга

Mechanisms

Скрининг рака прерывает естественное развитие злокачественного новообразования в двух точках. Выявляя предшествующие поражения — такие как аденомы толстой кишки или дисплазия шейки матки — и удаляя их, скрининг может предотвратить развитие инвазивного рака (эффект первичной профилактики инструмента вторичной профилактики). Выявляя инвазивный рак на более ранней, лучше поддающейся лечению стадии, он может снизить смертность, специфичную для рака. Происходит ли какой-либо из этих эффектов, зависит от наличия у заболевания обнаруживаемой доклинической фазы, в течение которой лечение более эффективно. Ценность программы оценивается главным образом по снижению смертности от конкретного заболевания или общей смертности в рандомизированных или высококачественных наблюдательных исследованиях, поскольку одна только ранняя диагностика может казаться полезной из-за систематической ошибки опережения (lead-time bias), а индолентное заболевание может преимущественно выявляться из-за систематической ошибки длительности (length-time bias). Скрининг также выявляет виды рака, которые никогда не стали бы клинически значимыми — гипердиагностика — что приводит к избыточному лечению, которое является основным вредом, который необходимо сопоставлять с пользой.

Clinical relevance

Предложение, объяснение и организация скрининга рака является частой задачей в семейной медицине, и клиницисты помогают пациентам взвешивать преимущества и вред при принятии совместных решений. Органы по разработке рекомендаций оценивают, какие скрининги приносят чистую выгоду и для кого. Эта статья обобщает это обоснование для образовательных целей; она не является графиком того, кто должен проходить скрининг или как, что зависит от индивидуальных факторов риска, возраста и текущих рекомендаций.

Epidemiology

Рак является одной из ведущих причин смерти во всем мире, при этом глобальные оценки описывают миллионы новых случаев и смертей ежегодно по многим типам рака. Некоторые из наиболее распространенных и смертоносных видов рака — включая колоректальный рак, рак легких, рак молочной железы и рак шейки матки — имеют скрининговые тесты с доказательствами снижения смертности в определенных популяциях, поэтому они занимают видное место в первичной профилактике.

Evidence & guidelines

Рабочая группа по профилактическим услугам США (US Preventive Services Task Force) выпускает рекомендации по скринингу с оценкой доказательств, в том числе для колоректального рака и рака легких с использованием низкодозовой КТ у взрослых с достаточным стажем курения, каждая из которых сопровождается систематическими обзорами доказательств. Другие организации предоставляют рекомендации по скринингу молочной железы и шейки матки. Критерии приемлемости, интервалы и методы пересматриваются по мере накопления доказательств, поэтому любую конкретную рекомендацию следует проверять на соответствие ее текущей версии.

History

Популяционный скрининг рака расширялся на протяжении второй половины двадцатого века, начиная с цитологического исследования шейки матки (тест Папаниколау), а затем маммографии, фекального и эндоскопического колоректального тестирования, и, совсем недавно, низкодозовой КТ для скрининга рака легких в группах высокого риска. По мере развития программ внимание сместилось от простого выявления большего числа случаев рака к демонстрации снижения смертности и количественной оценке вреда, такого как гипердиагностика, формируя основанный на риске, оцененный по доказательствам подход, используемый сегодня.

Debates

Гипердиагностика при скрининге рака

Скрининг может выявлять виды рака, которые никогда не вызвали бы симптомов или смерти, что приводит к лечению, которое приносит вред без пользы; оценка степени гипердиагностики и сопоставление ее со спасенными жизнями оспаривается при скрининге молочной железы, предстательной железы и легких.

Seminal works

• uspstf-colorectal-2021
• uspstf-lung-2021
• lin-2021

Frequently asked questions

Почему скрининг проводится только для некоторых видов рака?

Скрининг рекомендуется только в тех случаях, когда есть убедительные доказательства того, что более раннее выявление рака снижает смертность и что преимущества перевешивают такие вредные последствия, как ложноположительные результаты и гипердиагностика. Для многих видов рака отсутствует тест, отвечающий этим условиям.

Что такое гипердиагностика при скрининге рака?

Гипердиагностика — это выявление рака, который никогда не вызвал бы симптомов или смерти в течение жизни человека. Поскольку такие виды рака обычно все равно лечатся, гипердиагностика подвергает людей вреду от лечения без пользы, и это является ключевым вредом, который сопоставляется с жизнями, которые спасает скрининг.