Методы скрининга рака молочной железы и доказательная база

Скрининг рака молочной железы обследует бессимптомных женщин для выявления рака молочной железы до того, как он станет клинически явным, чаще всего с помощью скрининговой маммографии. Это одна из наиболее изученных и наиболее обсуждаемых программ скрининга: рандомизированные исследования показывают, что маммография может снизить смертность от рака молочной железы, в то время как величина этой пользы и степень вреда, такого как гипердиагностика, остаются предметом активных споров.

Definition

Скрининг рака молочной железы — это обследование бессимптомных женщин, главным образом с помощью маммографии, для выявления рака молочной железы на ранней стадии с целью снижения смертности от рака молочной железы.

Scope

Эта тема охватывает основные методы скрининга — пленочную и цифровую маммографию, с дополнительной ролью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и клинического или самостоятельного обследования молочных желез — а также данные о пользе и вреде, полученные в результате рандомизированных исследований и независимых обзоров. Это методологический и общественно-медицинский справочник, который не определяет возраст, в котором любой человек должен начинать или прекращать скрининг.

Core questions

• Насколько скрининговая маммография снижает смертность от рака молочной железы и в каком возрастном диапазоне?
• Насколько велика гипердиагностика и как ее следует соотносить со спасенными жизнями?
• Когда дополнительные методы, такие как МРТ или УЗИ, приносят дополнительную ценность по сравнению с одной только маммографией?
• Почему органы по разработке рекомендаций приходят к разным рекомендациям, основываясь на одних и тех же данных исследований?

Key concepts

• Скрининговая маммография (пленочная и цифровая)
• Дополнительное УЗИ и МРТ
• Клиническое и самостоятельное обследование молочных желез
• Снижение смертности как интересующий результат
• Гипердиагностика и избыточное лечение
• Ложноположительные результаты и повторный вызов
• Плотность молочной железы
• Баланс пользы и вреда

Mechanisms

Маммография использует низкодозовое рентгеновское излучение для выявления образований, архитектурных искажений и микрокальцификатов, которые могут представлять собой ранний рак молочной железы или протоковую карциному in situ. Скрининг может снизить смертность только тогда, когда он способствует выявлению на стадии, когда лечение более эффективно, и принятой мерой пользы является снижение смертности от рака молочной железы (и в идеале от всех причин) в рандомизированных сравнениях, а не улучшение выживаемости, которое завышается из-за систематических ошибок, связанных с опережением диагностики и длительностью заболевания. То же самое раннее выявление, которое приносит пользу, также приносит вред: ложноположительные вызовы на дообследование и биопсии, а также гипердиагностика раковых заболеваний — особенно некоторых поражений in situ — которые никогда не стали бы симптоматическими, что приводит к избыточному лечению. Плотная ткань молочной железы снижает чувствительность маммографии, что мотивирует дополнительное ультразвуковое исследование или МРТ в отдельных группах повышенного риска.

Clinical relevance

Скрининг молочной железы является центральным компонентом услуг по профилактике рака и частым предметом совместного принятия решений, поэтому понимание его доказательной базы важно для оценки рекомендаций. Эта статья описывает, как работают методы и что показывают исследования о пользе и вреде; это справочная ориентация, и она не рекомендует начальный возраст, возраст прекращения или интервал для любого человека, которые зависят от личного риска и текущих рекомендаций.

Epidemiology

Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым раком среди женщин в большинстве стран и ведущей причиной смерти от рака. Там, где был введен организованный маммографический скрининг, тенденции в стадии на момент постановки диагноза и смертности были широко изучены, хотя методологически трудно отделить вклад скрининга от улучшений в лечении.

Evidence & guidelines

Шведские рандомизированные исследования, обобщенные в долгосрочном обзоре, показали статистически значимое снижение смертности от рака молочной железы при приглашении на маммографический скрининг (nystrom-2002). Независимые обзоры подтвердили пользу в отношении смертности, при этом количественно оценив гипердиагностику как существенный вред: Независимая комиссия Великобритании оценила как спасенные жизни, так и гипердиагностированные раковые заболевания для обследованной популяции (independent-uk-panel-2012), а Кокрановский обзор пришел к более осторожным выводам о чистой пользе (gotzsche-cochrane-2009). Органы по разработке рекомендаций, такие как Рабочая группа по профилактическим услугам США, взвешивают эти данные для выдачи рекомендаций по возрасту и интервалам (uspstf-breast-2016); точные пороговые значения следует брать из текущих рекомендаций, а не из этой справочной статьи.

History

Рандомизированные исследования маммографического скрининга, начиная с исследования Health Insurance Plan в 1960-х годах и шведских двухрегиональных и других европейских исследований в 1970-х и 1980-х годах, установили, что скрининг может снизить смертность от рака молочной железы и привели к созданию организованных программ во многих странах. С 1990-х годов методологи все чаще подчеркивали вред, особенно гипердиагностику, что побудило к проведению независимых обзоров в 2000-х и 2010-х годах (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) и к сдвигу в сторону представления как пользы, так и вреда при принятии решений о скрининге.

Debates

Насколько велика польза в отношении смертности и вред от гипердиагностики?

Оценки спасенных жизней и гипердиагностированных раковых заболеваний значительно различаются между анализами в зависимости от выбора исследований и методов, и эта неопределенность является причиной большей части разногласий в отношении политики скрининга и рекомендуемого возраста.

В каком возрасте следует начинать скрининг и как часто его следует проводить?

Поскольку баланс пользы и вреда меняется с возрастом и исходным риском, органы по разработке рекомендаций расходятся во мнениях относительно начального возраста и интервала, несмотря на то, что они опираются на одни и те же рандомизированные данные.

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

Снижает ли скрининговая маммография смертность от рака молочной железы?

Рандомизированные исследования и независимые обзоры показывают, что приглашение женщин на скрининговую маммографию снижает смертность от рака молочной железы, хотя размер пользы обсуждается и варьируется в зависимости от возраста.

Что такое гипердиагностика при скрининге молочной железы?

Гипердиагностика — это выявление рака молочной железы, который никогда не вызвал бы симптомов или смерти в течение жизни человека; поскольку его невозможно отличить от опасного рака при постановке диагноза, это приводит к лечению, которое не приносит пользы и является основным вредом скрининга.