Принципы и методы скрининга рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки обследует бессимптомных людей с шейкой матки для выявления предраковых изменений или раннего инвазивного рака шейки матки. Поскольку почти весь рак шейки матки вызывается персистирующей инфекцией высокоонкогенным вирусом папилломы человека (ВПЧ) и медленно развивается через распознаваемые предшествующие поражения, шейка матки является исключительно благоприятной мишенью для скрининга с использованием цитологического исследования, тестирования на ВПЧ или их комбинации.

Definition

Скрининг рака шейки матки — это обследование бессимптомных лиц с шейкой матки с помощью цитологического исследования и/или тестирования на ВПЧ высокого риска для выявления предраковых интраэпителиальных поражений или раннего рака шейки матки, чтобы их можно было вылечить до прогрессирования в инвазивное заболевание.

Scope

Эта тема охватывает биологическое обоснование скрининга шейки матки, основные методы скрининга (традиционная и жидкостная цитология, первичное тестирование на ВПЧ и ко-тестирование), длительную доклиническую фазу, которая делает скрининг эффективным, и переход от цитологии к молекулярным стратегиям на основе ВПЧ. Она рассматривает скрининг шейки матки как методологическую и общественно-медицинскую тему и не определяет индивидуальные графики скрининга.

Core questions

• Почему шейка матки особенно подходит для скрининга по сравнению с другими органами?
• Чем цитологический и ВПЧ-скрининг отличаются по чувствительности, специфичности и интервалу скрининга?
• Какова роль ВПЧ как необходимой причины и как это меняет стратегию скрининга?
• Как лечат обнаруженные при скрининге предшествующие поражения, не перелечивая те, которые могли бы регрессировать?

Key concepts

• Вирус папилломы человека (ВПЧ) как необходимая причина
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и предшествующие поражения
• Традиционная и жидкостная цитология (мазок Папаниколау)
• Первичное тестирование на ВПЧ
• Ко-тестирование (цитология плюс ВПЧ)
• Визуальный осмотр с уксусной кислотой (VIA)
• Кольпоскопия и сортировка
• Длительная обнаруживаемая доклиническая фаза

Mechanisms

Персистирующая инфекция онкогенными типами ВПЧ стимулирует развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии, предшественника, который может прогрессировать в течение многих лет до инвазивного рака, но также может регрессировать. Цитологический скрининг ищет клеточные аномалии этих поражений, тогда как тестирование на ВПЧ выявляет вирусную ДНК или РНК, которые их вызывают; тестирование на ВПЧ более чувствительно для поражений высокой степени и, поскольку отрицательный результат дает длительную уверенность, поддерживает более длительные интервалы скрининга. Рандомизированные исследования показывают, что скрининг на основе ВПЧ выявляет заболевания высокой степени раньше и обеспечивает большую защиту от инвазивного рака, чем цитология, в последующих раундах (ronco-2014), и что даже один раунд тестирования на ВПЧ может снизить частоту запущенного рака и смертность в условиях ограниченных ресурсов (sankaranarayanan-2009). Лица с положительным результатом скрининга направляются, часто на кольпоскопию, для подтверждения и оценки степени поражений перед лечением.

Clinical relevance

Скрининг шейки матки является краеугольным камнем профилактики рака и одной из немногих скрининговых программ, которые могут предотвратить рак, а не просто выявить его на ранней стадии, путем лечения предшествующих поражений. Понимание его методов важно для оценки доказательств и политики скрининга. Эта статья описывает, как работают методы и как доказательства подтверждают их; это справочная ориентация и не предписывает возраст скрининга, интервалы или лечение для любого человека, которые устанавливаются действующими рекомендациями и клиническим суждением.

Epidemiology

Рак шейки матки является одним из наиболее распространенных видов рака среди женщин во всем мире, причем наибольшее бремя приходится на регионы, где отсутствует организованный скрининг. Там, где были созданы высококачественные цитологические программы, заболеваемость и смертность заметно снизились в последующие десятилетия, а внедрение тестирования на ВПЧ и вакцинации против ВПЧ привело к постановке целей по ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения.

Evidence & guidelines

Европейские рандомизированные исследования продемонстрировали, что скрининг на основе ВПЧ предотвращает больше инвазивного рака шейки матки, чем цитология (ronco-2014), а кластерное рандомизированное исследование в сельской Индии показало снижение смертности от однократного теста на ВПЧ (sankaranarayanan-2009). Отражая эти данные, Целевая группа по профилактическим услугам США рекомендует скрининг шейки матки с помощью цитологии, первичного тестирования на ВПЧ или ко-тестирования в определенных возрастных диапазонах (uspstf-cervical-2018), а Всемирная организация здравоохранения одобрила тестирование на ВПЧ в качестве предпочтительного основного метода. Конкретные возрастные группы и интервалы следует брать из действующих рекомендаций, а не из этой справочной статьи.

History

Цитологический скрининг начался с демонстрации Джорджа Папаниколау, что отшелушенные клетки шейки матки могут выявить рак, и мазок Папаниколау стал одним из самых успешных скрининговых тестов двадцатого века. Признание Харальдом цур Хаузеном и другими того, что ВПЧ высокого риска является необходимой причиной рака шейки матки, преобразовало эту область, что привело сначала к вакцинам против ВПЧ, а затем к скринингу на основе ВПЧ, который, как показали рандомизированные исследования в 2000-х и 2010-х годах, обеспечивает большую защиту, чем цитология (ronco-2014, sankaranarayanan-2009).

Debates

Первичное тестирование на ВПЧ против цитологии или ко-тестирования

Тестирование на ВПЧ более чувствительно и поддерживает более длительные интервалы, но менее специфично, чем цитология, что поднимает вопросы об оптимальной сортировке ВПЧ-положительных результатов и о том, как сбалансировать более раннее выявление с большим количеством направлений; программы различаются по тому, используют ли они только ВПЧ, цитологию или и то, и другое.

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Guglielmo Ronco
• Rengaswamy Sankaranarayanan

Seminal works

• ronco-2014
• sankaranarayanan-2009
• uspstf-cervical-2018

Frequently asked questions

Как скрининг шейки матки может предотвратить рак, а не просто выявить его на ранней стадии?

Скрининг выявляет предраковые интраэпителиальные поражения, которые можно лечить до того, как они станут инвазивными, поэтому рак предотвращается, а не просто обнаруживается на более ранней стадии.

Почему тестирование на ВПЧ заменяет мазок Папаниколау во многих программах?

Тестирование на ВПЧ более чувствительно для поражений высокой степени, а отрицательный результат обеспечивает более длительную уверенность, позволяя безопасно увеличить интервал скрининга; рандомизированные исследования показывают, что оно предотвращает больше инвазивного рака шейки матки, чем цитология.