Нарушения свертываемости крови и гемостаз

Нарушения свертываемости крови и гемостаз — это область гематологии, изучающая, как организм в норме останавливает кровопотерю и что происходит, когда эта система дает сбой. Гемостаз зависит от скоординированного действия кровеносных сосудов, тромбоцитов и плазменных факторов свертывания; когда любой компонент дефицитен или дисфункционален, баланс может сместиться в сторону аномального кровотечения, в то время как избыточное или нерегулируемое свертывание смещает его в сторону тромбоза. Эта область систематизирует наследственные и приобретенные состояния, возникающие в результате этих дисбалансов.

Definition

Гемостаз — это физиологический процесс, который останавливает кровотечение из поврежденного сосуда посредством вазоконстрикции, образования тромбоцитарной пробки и генерации фибринового сгустка, уравновешенный антикоагулянтными и фибринолитическими механизмами; нарушения свертываемости крови — это состояния, при которых этот процесс нарушен, что приводит к склонности либо к аномальному кровотечению, либо к аномальному свертыванию.

Scope

Эта область охватывает физиологию нормального гемостаза — сосудистую реакцию, первичный (тромбоцитарный) гемостаз, каскад свертывания и фибринолиз — а также расстройства, возникающие в результате дефектов в каждом из них. Она включает наследственные дефициты факторов, такие как гемофилии и болезнь фон Виллебранда, количественные и качественные нарушения тромбоцитов, коагулопатии потребления, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, и протромботические состояния, объединенные под названием тромбофилия. Это справочно-образовательная карта темы, а не источник диагностических или лечебных инструкций.

Sub-topics

• Disseminated Intravascular Coagulation
• Hemophilia A and B
• Thrombocytopenia
• Thrombophilia and Hypercoagulability
• von Willebrand Disease

Core questions

• Какой компонент гемостаза — сосуд, тромбоцит, фактор свертывания или фибринолиз — отвечает за данную склонность к кровотечению или свертыванию?
• Чем наследственные и приобретенные механизмы отличаются в том, как они нарушают гемостатический баланс?
• Как лабораторные тесты количества тромбоцитов, времени свертывания и уровней специфических факторов локализуют дефект в гемостатической системе?

Key concepts

• Первичный гемостаз (адгезия и агрегация тромбоцитов)
• Вторичный гемостаз (каскад свертывания)
• Фибринолиз
• Гемостатический баланс между кровотечением и тромбозом
• Наследственная против приобретенной коагулопатии
• Коагулопатия потребления
• Тромбофилия и гиперкоагуляция

Mechanisms

Нормальный гемостаз протекает в перекрывающихся фазах. Повреждение сосуда сначала вызывает местную вазоконстрикцию; затем циркулирующий фактор фон Виллебранда связывает тромбоциты с обнаженным субэндотелием, и активированные тромбоциты агрегируют, образуя первичную пробку. Каскад свертывания, серия активаций плазменных протеаз, генерирует тромбин, который превращает фибриноген в фибрин и стабилизирует пробку. Естественные антикоагулянты (антитромбин, протеин С, протеин S) и фибринолитическая система ограничивают и в конечном итоге ремоделируют сгусток. Нарушения свертываемости крови возникают, когда какой-либо этап этой цепи дефицитен или дефектен — например, отсутствует фактор VIII или IX при гемофилиях, дефицитен или дисфункционален фактор фон Виллебранда, слишком мало или плохо функционирующих тромбоцитов, или, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, системная активация, которая потребляет факторы и тромбоциты. Та же схема объясняет тромбофилию, где потеря антикоагулянтного контроля смещает баланс в сторону свертывания.

Clinical relevance

Эта область лежит в основе того, как клиницисты рассуждают о пациенте, который чрезмерно кровоточит или неадекватно свертывается, и она формирует лабораторную интерпретацию количества тромбоцитов, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, а также анализов факторов. В качестве справочной карты она описывает, как эти расстройства концептуализируются и изучаются; она не предоставляет индивидуализированных диагностических порогов или рекомендаций по лечению.

Epidemiology

Состояния в этой области варьируются от распространенных до редких. Болезнь фон Виллебранда является наиболее распространенным наследственным нарушением свертываемости крови, гемофилия А и В являются редкими Х-сцепленными состояниями, тромбоцитопения встречается во многих медицинских учреждениях, диссеминированное внутрисосудистое свертывание возникает как осложнение сепсиса, травмы и акушерских чрезвычайных ситуаций, а наследственные тромбофилии, такие как фактор V Лейден, относительно распространены в популяциях европейского происхождения. Точные частоты охвачены в отдельных тематических статьях.

Evidence & guidelines

Лечение в этой области основывается на международных рекомендациях, включая рекомендации Всемирной федерации гемофилии по лечению гемофилии и совместные рекомендации ASH/ISTH по болезни фон Виллебранда и иммунной тромбоцитопении. Эти документы упоминаются на уровне темы; данная статья обобщает область, а не воспроизводит их рекомендации.

History

Современное понимание гемостаза развивалось из описания каскада свертывания в середине двадцатого века и последовательной идентификации отдельных факторов свертывания. Гемофилии, клинически известные на протяжении веков, получили молекулярное определение с выделением факторов VIII и IX, в то время как фактор фон Виллебранда был охарактеризован как отдельный адгезивный белок. Открытие в 1990-х годах резистентности к активированному протеину С и фактора V Лейден переосмыслило наследственный тромбоз, завершив картину, в которой как нарушения свертываемости крови, так и нарушения тромбообразования понимаются как нарушения одной интегрированной системы.

Key figures

• Pier Mannucci
• Edward Tuddenham
• Frits Leebeek
• Marcel Levi
• Björn Dahlbäck

Seminal works

• mannucci-tuddenham-2001
• leebeek-eikenboom-2016
• levi-tencate-1999
• connors-2017

Frequently asked questions

В чем разница между нарушением свертываемости крови и тромботическим расстройством?

Оба возникают из нарушений одной и той же гемостатической системы. Нарушение свертываемости крови отражает нарушение образования сгустка — из-за дефицита тромбоцитов или факторов свертывания — в то время как тромботическое расстройство (тромбофилия) отражает склонность к неадекватному образованию сгустков, часто из-за потери естественного антикоагулянтного контроля.

Почему эти состояния сгруппированы вместе?

Все они проистекают из одного интегрированного процесса гемостаза. Группировка их проясняет, что дефект в любой точке — сосуде, тромбоците, факторе свертывания или антикоагулянтном пути — смещает единый баланс либо в сторону аномального кровотечения, либо в сторону аномального свертывания.