Тромбофилия и наследственные гиперкоагуляционные состояния

Тромбофилия — это склонность, часто наследственная, к неадекватному образованию тромбов, возникающая, когда естественные механизмы торможения коагуляции ослаблены или прокоагулянтная активность повышена. В этой статье описываются основные наследственные гиперкоагуляционные состояния, включая фактор V Лейден, вариант протромбина G20210A и дефицит антитромбина, протеина C и протеина S, а также лабораторные подходы, используемые для их характеристики.

Definition

Тромбофилия — это наследственная или приобретенная предрасположенность к венозному (а иногда и артериальному) тромбозу, вызванная дисбалансом в сторону коагуляции — обычно снижением активности естественных антикоагулянтов или приобретением прокоагулянтных вариантов с усилением функции.

Scope

Охват включает механизмы, посредством которых потеря антикоагулянтного контроля предрасполагает к венозному тромбозу, основные наследственные дефекты, а также лабораторные и генетические тесты, используемые для их идентификации, в рамках более широкого понимания того, что тромбоз обычно является многофакторным состоянием. Это обзор справочного и лабораторного характера; показания к тестированию, антикоагулянтная терапия и решения по лечению выходят за рамки данной статьи и требуют суждения специалиста.

Core questions

• Как естественные антикоагулянты в норме сдерживают распространение тромбов, и что происходит, когда они выходят из строя?
• Каковы основные наследственные тромбофилические дефекты и насколько они распространены?
• Как резистентность к активированному протеину C связывает фактор V Лейден с риском тромбоза?
• Почему венозный тромбоз лучше всего понимать как многофакторный результат взаимодействия генов и окружающей среды?

Key concepts

• Естественные антикоагулянты: антитромбин, протеин C, протеин S
• Фактор V Лейден и резистентность к активированному протеину C
• Вариант протромбина G20210A
• Дефекты с потерей функции против дефектов с усилением функции
• Риск венозного тромбоэмболизма
• Многофакторная, генно-средовая причинность
• Наследственная против приобретенной тромбофилии

Key theories

Мультипричинная (генно-средовая) модель тромбоза

Венозный тромбоз обычно является результатом взаимодействия наследственных предрасположенностей с приобретенными и транзиторными факторами риска, а не одной причиной, что объясняет, почему многие носители тромбофилических вариантов никогда не заболевают тромбозом.

Mechanisms

Коагуляция в норме сдерживается естественными антикоагулянтными системами: антитромбин ингибирует тромбин и другие протеазы, а путь протеина C с его кофактором протеином S инактивирует активированные факторы V и VIII. Наследственные дефициты антитромбина, протеина C или протеина S являются дефектами с потерей функции, которые ослабляют эти тормозящие механизмы. Наиболее распространенные наследственные тромбофилии — это варианты с усилением функции: фактор V Лейден делает активированный фактор V устойчивым к расщеплению активированным протеином C (резистентность к активированному протеину C), а вариант протромбина G20210A повышает уровень протромбина. Каждый из них смещает гемостатический баланс в сторону генерации тромбина и образования сгустков, преимущественно в венозной системе. Поскольку любой отдельный дефект обычно обусловливает лишь умеренный абсолютный риск, тромбоз обычно возникает, когда такая предрасположенность сочетается с приобретенными триггерами, такими как иммобилизация, хирургическое вмешательство или беременность.

Clinical relevance

Тестирование на тромбофилию и его интерпретация являются частью гематопатологии, поскольку они помогают охарактеризовать склонность к тромбозу, но положительный результат сам по себе не определяет исходы или лечение. Эта статья описывает биологические и лабораторные категории в качестве справочного материала; она не содержит указаний относительно того, кого тестировать, антикоагулянтной терапии или продолжительности лечения, поскольку все это требует индивидуальной оценки специалиста.

Epidemiology

Фактор V Лейден является наиболее распространенной наследственной тромбофилией в популяциях европейского происхождения и более распространен, чем вариант протромбина G20210A, в то время как дефициты антитромбина, протеина C и протеина S по отдельности встречаются реже, но, как правило, обусловливают более высокий относительный риск. Клинический эффект этих вариантов на рецидивирующий венозный тромбоэмболизм в целом умеренный по сравнению с основными клиническими факторами риска.

History

Дефициты естественных антикоагулянтов (антитромбина, затем протеина C и протеина S) были выявлены в период с 1960-х по 1980-е годы как причины семейного тромбоза. Область исследований преобразилась в 1993–1994 годах, когда была описана резистентность к активированному протеину C и Бертина с коллегами проследили ее до единичной точечной мутации в факторе V (фактор V Лейден), вскоре после чего был обнаружен вариант протромбина G20210A, что установило тромбофилию как распространенный, часто многофакторный признак.

Debates

Насколько наследственная тромбофилия влияет на риск рецидива?

Данные проспективных когортных исследований показывают, что распространенные наследственные тромбофилии вносят меньший вклад в риск рецидива венозного тромбоэмболизма, чем основные клинические факторы, что снизило энтузиазм в отношении рутинного тестирования на тромбофилию.

Key figures

• Björn Dahlbäck
• Rogier Bertina
• Frits Rosendaal
• Trevor Baglin

Seminal works

• bertina-1994
• dahlback-2008
• baglin-2003

Frequently asked questions

Что такое фактор V Лейден?

Фактор V Лейден — это распространенный наследственный вариант фактора свертывания крови V, который устойчив к инактивации активированным протеином C, явление, называемое резистентностью к активированному протеину C. Это смещает гемостатический баланс в сторону свертывания крови и является наиболее частой наследственной тромбофилией у людей европейского происхождения.

Означает ли наличие тромбофилии неизбежность образования тромба?

Нет. Многие носители наследственных тромбофилических вариантов никогда не заболевают тромбозом. Венозный тромбоз обычно является многофакторным состоянием, возникающим, когда предрасположенность сочетается с приобретенными триггерами, такими как хирургическое вмешательство, иммобилизация или беременность.