Pagamento por Desempenho e Cuidados Baseados em Valor

O pagamento por desempenho (P4P) vincula parte do pagamento de um prestador de serviços a medidas de qualidade ou resultados, em vez de pagar apenas pelo volume de serviços prestados. É uma expressão do movimento mais amplo de cuidados baseados em valor, que busca reorganizar o pagamento para que os incentivos financeiros recompensem os resultados de saúde alcançados em relação ao custo.

Definition

Pagamento por desempenho é uma abordagem de pagamento na qual os prestadores de serviços recebem incentivos financeiros vinculados a medidas definidas de qualidade, processos ou resultados do cuidado; cuidados baseados em valor é o objetivo mais amplo de alinhar o pagamento com os resultados de saúde em relação ao custo, em vez de com o volume de serviços.

Scope

Este verbete aborda a justificativa para vincular o pagamento ao desempenho, os principais modelos de pagamento envolvidos, as evidências empíricas sobre seus efeitos e as consequências não intencionais que podem produzir. É um tópico de referência sobre política de pagamento e sua avaliação, não um conselho sobre como prestar ou documentar cuidados.

Core questions

• A vinculação do pagamento ao desempenho medido melhora a qualidade do cuidado?
• Quais resultados e processos podem ser medidos bem o suficiente para serem remunerados?
• Que efeitos não intencionais — manipulação, negligência de cuidados não medidos, desmotivação — podem surgir?
• Como o pagamento por desempenho se relaciona com a mudança mais ampla do volume para o valor?

Key concepts

• Pagamento por serviço versus pagamento baseado em valor
• Indicadores de qualidade e medidas de desempenho
• Incentivos financeiros e comportamento do prestador
• Manipulação e fixação em medidas
• Exclusão da motivação intrínseca
• Ajuste de risco e atribuição

Mechanisms

O pagamento por desempenho funciona ao associar recompensas financeiras (ou penalidades) a indicadores definidos de qualidade, de modo que os prestadores de serviços tenham uma razão econômica para melhorar o cuidado medido. O UK Quality and Outcomes Framework é um grande exemplo, vinculando uma parcela substancial da renda da atenção primária a indicadores clínicos e organizacionais (Roland, 2004). As evidências sobre seus efeitos são mistas: a qualidade medida para as condições incentivadas melhorou inicialmente, mas os ganhos atenuaram e a qualidade para alguns aspectos não incentivados do cuidado diminuiu (Campbell et al., 2009). Trabalhos qualitativos levantaram a preocupação de que fortes incentivos financeiros podem corroer a autonomia clínica e a motivação intrínseca (McDonald et al., 2007). Como apenas o que é medido é recompensado, o desenho do esquema — seleção de medidas, ajuste de risco e atribuição — molda fortemente os resultados, e os modelos baseados em valor estendem a lógica das medidas de processo para os resultados em relação ao custo (Porter, 2010).

Clinical relevance

Modelos de pagamento que recompensam o desempenho moldam os incentivos e a medição que cercam a prática clínica e podem influenciar quais aspectos do cuidado recebem atenção. Compreender o P4P ajuda os clínicos a interpretar as métricas de qualidade e as regras de pagamento que encontram; este verbete descreve a política de pagamento e sua avaliação e não é uma orientação para o cuidado individual do paciente.

Evidence & guidelines

As evidências provêm em grande parte de pesquisas em serviços de saúde que avaliam programas reais. O UK Quality and Outcomes Framework fornece grande parte da base empírica, incluindo seu desenho (Roland, 2004), efeitos longitudinais na qualidade (Campbell et al., 2009) e efeitos na motivação profissional (McDonald et al., 2007); o pagamento baseado em valor é enquadrado conceitualmente por Porter (2010). Os achados são mistos e não há uma única diretriz clínica; a literatura enfatiza o desenho cuidadoso das medidas e a atenção às consequências não intencionais.

History

O interesse em pagar por desempenho cresceu à medida que os formuladores de políticas buscavam alternativas ao pagamento por serviço (fee-for-service), que recompensa o volume em vez da qualidade. Um passo marcante foi o Quality and Outcomes Framework do Reino Unido, introduzido em 2004, que vinculou uma grande parte da renda da prática geral a indicadores de qualidade (Roland, 2004). A avaliação subsequente produziu evidências mistas (Campbell et al., 2009) e informou a agenda mais ampla de cuidados baseados em valor que busca alinhar o pagamento com os resultados em relação ao custo (Porter, 2010).

Debates

O pagamento por desempenho melhora o cuidado de forma confiável?

Alguns esquemas elevaram a qualidade medida para condições específicas, mas as melhorias frequentemente estagnaram, a qualidade para aspectos não incentivados do cuidado poderia diminuir, e as preocupações com a manipulação e a erosão da motivação intrínseca persistem, deixando o benefício líquido contestado.

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

Como o pagamento por desempenho difere do pagamento por serviço?

O pagamento por serviço remunera os prestadores pela quantidade de serviços que entregam, enquanto o pagamento por desempenho vincula parte do pagamento a medidas de qualidade ou resultados, visando recompensar um cuidado melhor em vez de mais cuidado.

Qual é uma consequência não intencional comum do pagamento por desempenho?

Como apenas os aspectos medidos do cuidado são recompensados, os prestadores podem focar nos indicadores incentivados em detrimento do cuidado não medido, e fortes incentivos financeiros também podem minar a motivação profissional intrínseca.