Modelos de Financiamento e Pagamento em Saúde
Os modelos de financiamento e pagamento em saúde abrangem como o dinheiro é arrecadado para os cuidados de saúde, como é agrupado para distribuir o risco financeiro e como é canalizado para os prestadores que fornecem os serviços. A forma como um sistema arrecada receita e paga a clínicos e instalações molda quem pode pagar pelos cuidados, quanto é gasto e quais comportamentos dos prestadores são recompensados.
Definition
Financiamento em saúde é o conjunto de funções pelas quais um sistema de saúde arrecada receita, a agrupa para compartilhar o risco em uma população e compra ou paga por serviços; modelos de pagamento são as regras específicas que determinam como os compradores transferem fundos para os prestadores.
Scope
Esta área orienta o leitor para quatro questões interligadas: de onde vem o dinheiro do sistema de saúde (fontes de receita e arranjos de financiamento), como os prestadores são pagos (mecanismos de pagamento), como funcionam a cobertura e o reembolso por terceiros (sistemas de seguro) e como o pagamento pode ser vinculado ao valor, em vez do volume, dos cuidados. É uma visão geral de referência do campo, não um aconselhamento financeiro ou clínico.
Sub-topics
Core questions
- Como um sistema de saúde arrecada e agrupa o dinheiro que gasta com cuidados?
- Quais métodos são usados para pagar hospitais, médicos e outros prestadores, e que incentivos eles criam?
- Como os arranjos de seguro saúde e reembolso compartilham o risco financeiro entre indivíduos, grupos e prestadores?
- Como o pagamento pode ser vinculado à qualidade e aos resultados dos cuidados, em vez de apenas ao seu volume?
Key concepts
- Arrecadação de receita, agrupamento de risco e compra
- Cobertura universal de saúde e proteção financeira
- Mecanismos de pagamento do prestador
- Seguro saúde e reembolso
- Pagamento baseado em volume versus baseado em valor
- Compra estratégica
Key theories
- Estrutura das funções de financiamento em saúde
- A Organização Mundial da Saúde enquadra o financiamento em saúde como três funções — arrecadação de receita, agrupamento de fundos e compra de serviços — cuja configuração determina o progresso em direção à cobertura universal e à proteção contra gastos catastróficos.
- Triple Aim (Tripla Meta)
- Berwick e colegas argumentam que os sistemas de saúde devem buscar simultaneamente uma melhor experiência de cuidado individual, uma melhor saúde da população e um menor custo per capita, uma estrutura que motiva reformas de pagamento destinadas a alinhar o financiamento com esses objetivos.
Mechanisms
Um sistema de saúde primeiro arrecada receita — por meio de impostos, contribuições obrigatórias para seguros sociais, prêmios voluntários ou pagamentos diretos (out-of-pocket) — e então agrupa parte desses fundos para que os saudáveis e ricos subsidiem os doentes e pobres. Uma função de compra então aloca o dinheiro agrupado aos prestadores usando mecanismos de pagamento como taxa por serviço (fee-for-service), capitação, salário, pagamento por caso ou orçamentos. Cada elo nesta cadeia carrega incentivos: como a receita é arrecadada afeta a equidade e a proteção financeira, como os fundos são agrupados afeta a amplitude do compartilhamento de risco, e como os prestadores são pagos afeta o volume, a combinação e a qualidade dos serviços prestados.
Clinical relevance
Os arranjos de financiamento e pagamento formam o contexto econômico em que os cuidados clínicos são prestados, influenciando o acesso, a intensidade dos serviços e os recursos disponíveis no ponto de atendimento. O tópico descreve como os sistemas são estruturados e destina-se à orientação; não direciona decisões clínicas ou de cobertura individuais.
Epidemiology
A combinação de fontes de financiamento varia amplamente entre os países, e a dependência de pagamentos diretos (out-of-pocket) está associada a uma maior exposição a gastos catastróficos e empobrecedores com a saúde, razão pela qual a expansão do financiamento pré-pago e agrupado é central para a agenda de cobertura universal de saúde descrita pela Organização Mundial da Saúde e analisada em estudos transnacionais.
History
O financiamento moderno da saúde surgiu dos esquemas de seguro social e serviços nacionais de saúde financiados por impostos dos séculos XIX e XX, e foi consolidado como um campo analítico pela Organização Mundial da Saúde, cujos Relatórios de Saúde Mundial de 2000 e 2010 enquadraram as funções de financiamento e o caminho para a cobertura universal. Desde os anos 2000, a atenção mudou da simples arrecadação de dinheiro para a compra estratégica e para reformas de pagamento que tentam recompensar o valor em vez do volume.
Debates
- Como os países devem equilibrar as fontes de receita?
- Há um debate contínuo sobre a combinação de financiamento por impostos, seguro social, seguro privado e pagamento direto (out-of-pocket), porque cada equilíbrio tem diferentes consequências para a equidade, proteção financeira e a amplitude do agrupamento de risco.
Key figures
- Donald Berwick
- Guy Carrin
- Peter C. Smith
- Rodrigo Moreno-Serra
Related topics
Seminal works
- carrin-2008
- berwick-2008
- who-2010
Frequently asked questions
- Qual a diferença entre financiamento em saúde e pagamento do prestador?
- Financiamento em saúde é o amplo conjunto de funções que arrecadam, agrupam e alocam dinheiro para os cuidados de saúde; o pagamento do prestador é a etapa mais restrita dentro da compra que estabelece as regras pelas quais os fundos são transferidos para hospitais, médicos e outros prestadores.
- Por que os modelos de financiamento e pagamento são importantes para os pacientes?
- Eles determinam quanto risco financeiro os indivíduos suportam, quão amplamente esse risco é compartilhado em uma população e quais incentivos os prestadores enfrentam, tudo o que afeta o acesso aos cuidados e o nível de gastos.