Mecanismos de Pagamento para Prestadores de Serviços de Saúde

Os mecanismos de pagamento para prestadores de serviços de saúde são as regras que determinam como os compradores transferem dinheiro para hospitais, médicos e outros prestadores em troca de cuidados. Os principais mecanismos — pagamento por serviço (fee-for-service), capitação, salário, pagamento por caso e orçamentos globais — diferem na unidade de pagamento e, portanto, nos incentivos que criam em relação ao volume, à combinação e ao custo dos serviços.

Definition

Um mecanismo de pagamento para prestadores de serviços de saúde é o método pelo qual um comprador paga um prestador por serviços de saúde, definido pela unidade de pagamento — por exemplo, um serviço, uma pessoa, um período de tempo, um episódio ou um orçamento global — que determina como o risco financeiro e os incentivos são distribuídos.

Scope

Este tópico aborda os principais métodos utilizados para remunerar os prestadores de serviços de saúde, os incentivos que cada um gera e o que as evidências comparativas dizem sobre seus efeitos na quantidade e qualidade dos cuidados. Ele trata o pagamento como o núcleo operacional da função de compra e se conecta ao pagamento baseado em valor como um design mais recente construído sobre esses mecanismos básicos.

Core questions

• Quais são os principais mecanismos de pagamento para prestadores de serviços de saúde e como eles diferem?
• Que incentivos cada mecanismo cria em relação ao volume e à intensidade dos serviços?
• Como os mecanismos distribuem o risco financeiro entre comprador e prestador?
• O que as evidências comparativas mostram sobre os efeitos de diferentes métodos de pagamento?

Key concepts

• Pagamento por serviço (Fee-for-service)
• Capitação
• Salário
• Pagamento por caso (por internação)
• Orçamento global
• Pagamento por desempenho (Pay-for-performance)
• Unidade de pagamento e risco do prestador
• Demanda induzida pela oferta e sub-oferta

Mechanisms

Cada mecanismo paga por uma unidade diferente e, consequentemente, transfere o risco financeiro. O pagamento por serviço (fee-for-service) paga por item de serviço e recompensa um volume maior, colocando pouco risco sobre o prestador; a capitação paga um valor fixo por pessoa inscrita por período e transfere o risco para o prestador, criando um incentivo para conter os serviços e, potencialmente, sub-oferecer. O salário paga pelo tempo, o pagamento por caso paga um valor fixo por internação ou episódio e recompensa a eficiência dentro de cada caso, e os orçamentos globais limitam o gasto total. O pagamento por desempenho (pay-for-performance) adiciona um bônus ou penalidade explícita, vinculada à qualidade ou atividade medida, sobre um método base. Como nenhum mecanismo único é neutro em termos de incentivos, os sistemas frequentemente combinam métodos para equilibrar volume, custo e qualidade.

Clinical relevance

Os mecanismos de pagamento influenciam o volume e a combinação de serviços que os pacientes recebem e os recursos que os prestadores de serviços de saúde têm para oferecer cuidados. Esta entrada descreve essas estruturas de incentivo para orientação e não constitui um guia para decisões clínicas ou de faturamento individuais.

History

O pagamento por serviço (fee-for-service), a capitação e o salário são formas antigas de remunerar médicos, enquanto o pagamento por caso se expandiu após a introdução do pagamento hospitalar por grupos de diagnóstico relacionados nos Estados Unidos na década de 1980. A partir dos anos 2000, a insatisfação com os incentivos de volume do pagamento por serviço (fee-for-service) impulsionou um crescente interesse no pagamento por desempenho (pay-for-performance) e em métodos combinados, e um corpo de evidências de revisões sistemáticas acumulou-se sobre seus efeitos, embora os achados sejam frequentemente mistos.

Debates

Os incentivos financeiros melhoram a qualidade dos cuidados?

Revisões sistemáticas de pagamento por desempenho e outros incentivos financeiros para prestadores de serviços de saúde relatam efeitos inconsistentes e geralmente modestos na qualidade, com incerteza sobre a magnitude e o risco de consequências não intencionais, de modo que o argumento a favor do pagamento baseado em incentivos permanece contestado.

Key figures

• Anthony Scott
• Sophie Witter
• Harold D. Miller

Seminal works

• jia-2021
• scott-2011
• miller-2009

Frequently asked questions

Como o pagamento por serviço (fee-for-service) difere da capitação?

O pagamento por serviço (fee-for-service) remunera um prestador por cada item de serviço entregue e tende a recompensar um volume maior, enquanto a capitação paga um valor fixo por pessoa inscrita por período, independentemente dos serviços utilizados, transferindo o risco financeiro para o prestador e criando um incentivo para conter os serviços.

O pagamento por desempenho melhora os cuidados?

Revisões sistemáticas constatam que os incentivos financeiros para prestadores de serviços de saúde produziram efeitos inconsistentes e geralmente modestos na qualidade, de modo que o pagamento por desempenho não é confiavelmente superior a outros métodos de pagamento e seus efeitos dependem fortemente do design e do contexto.