Indução da Ovulação e Hiperestimulação Ovariana Controlada

A indução da ovulação utiliza agentes hormonais para desencadear o desenvolvimento e a libertação de um oócito em pessoas que não ovulam regularmente, enquanto a estimulação ovárica controlada (frequentemente designada por hiperestimulação ovárica controlada) recruta deliberadamente múltiplos folículos para crescerem simultaneamente, de modo a que vários oócitos possam ser recuperados para fertilização in vitro. Ambas se baseiam na manipulação dos sinais de gonadotrofina que normalmente governam o ciclo ovárico.

Definition

A indução da ovulação é a estimulação farmacológica do desenvolvimento folicular e da ovulação, tipicamente para restaurar a ovulação em indivíduos anovulatórios. A estimulação ovárica controlada é a utilização relacionada de gonadotrofinas, com supressão do pico endógeno de hormona luteinizante, para fazer crescer uma coorte de folículos e obter múltiplos oócitos maduros para reprodução assistida.

Scope

O tópico abrange a justificação para estimular o crescimento folicular, as principais classes de medicamentos utilizadas para o fazer, os protocolos agonistas e antagonistas da gonadotrofina que previnem a ovulação prematura, como a resposta é monitorizada e o espectro de resposta, desde os respondedores fracos aos que estão em risco de síndrome de hiperestimulação ovárica. Trata a estimulação como uma fase metodológica da TRA, e não como um guia de prescrição.

Core questions

• Como é que a seleção natural de um único folículo do ciclo menstrual é superada para recrutar múltiplos folículos?
• Por que razão os agonistas ou antagonistas da GnRH são utilizados em conjunto com as gonadotrofinas, e como é que os protocolos diferem?
• O que distingue um respondedor fraco de um respondedor elevado, e como é que a resposta é antecipada?
• O que é a síndrome de hiperestimulação ovárica, e como é que surge da estimulação?

Key concepts

• Limiar de FSH e janela para o recrutamento folicular
• Gonadotrofinas (FSH, hMG)
• Protocolos agonistas da GnRH
• Protocolos antagonistas da GnRH
• Supressão do pico prematuro de LH
• Gatilho da ovulação (hCG ou agonista da GnRH)
• Resposta ovárica fraca e elevada
• Síndrome de hiperestimulação ovárica (SHO)

Mechanisms

Num ciclo natural, um aumento transitório da hormona folículo-estimulante (FSH) acima de um limiar recruta uma coorte de folículos, mas apenas o mais sensível se torna dominante, enquanto os restantes sofrem atresia. Os protocolos de estimulação mantêm a FSH acima deste limiar com gonadotrofinas exógenas, de modo a que vários folículos continuem a crescer em conjunto. Para evitar que o pico endógeno de hormona luteinizante desencadeie a ovulação antes da recuperação dos oócitos, a sinalização hipofisária é controlada com um agonista da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), que primeiro estimula e depois dessensibiliza a hipófise, ou um antagonista da GnRH, que a bloqueia direta e rapidamente; a meta-análise indica que as duas estratégias produzem resultados amplamente comparáveis com perfis de risco diferentes (Kadoura et al., 2022). A maturação final do oócito é então desencadeada, após o que a recuperação é cronometrada. Os indivíduos diferem amplamente na sua resposta, desde os respondedores fracos que produzem poucos oócitos (Oudendijk et al., 2012) aos respondedores elevados em risco de síndrome de hiperestimulação ovárica.

Clinical relevance

A estimulação determina quantos oócitos estão disponíveis para um ciclo de TRA e é uma fonte importante tanto de sucesso como de risco do tratamento, pelo que os seus conceitos sustentam a forma como os resultados e as complicações são compreendidos. Esta entrada explica a biologia e o estudo da estimulação para referência; não fornece regimes de medicamentos, doses ou aconselhamento de tratamento individualizado.

Epidemiology

A resposta à estimulação varia com a reserva ovárica e a idade: os respondedores fracos são um grupo reconhecido e prognosticamente importante cujo prognóstico não é uniformemente mau (Oudendijk et al., 2012), enquanto o número de oócitos obtidos contribui para a taxa de nascidos vivos cumulativa alcançável a partir de uma única estimulação (Moragianni & Penzias, 2010). A síndrome de hiperestimulação ovárica é a principal complicação específica da estimulação, e o seu risco molda a escolha do protocolo e a monitorização.

Evidence & guidelines

Ensaios aleatorizados e revisões sistemáticas, incluindo sínteses Cochrane e meta-análises que comparam protocolos agonistas e antagonistas (Kadoura et al., 2022), constituem a evidência central; sociedades profissionais como a ESHRE e a ASRM publicam orientações sobre a estimulação e sobre a prevenção da síndrome de hiperestimulação ovárica. Regimes específicos não são deliberadamente reproduzidos aqui.

History

A indução farmacológica da ovulação desenvolveu-se em meados do século XX com a introdução do citrato de clomifeno e das gonadotrofinas menopáusicas humanas extraídas da urina, o que tornou possível estimular diretamente o crescimento folicular. O advento da FIV criou a necessidade de obter vários oócitos de uma só vez, e a posterior introdução de agonistas da GnRH e depois de antagonistas deu aos clínicos controlo sobre o momento da ovulação, permitindo os protocolos de estimulação estruturados agora utilizados na reprodução assistida.

Debates

Protocolos agonistas versus antagonistas da GnRH

Os protocolos longos agonistas e os protocolos antagonistas são ambos amplamente utilizados; as meta-análises geralmente encontram resultados de gravidez comparáveis, com os protocolos antagonistas associados a um menor risco de síndrome de hiperestimulação ovárica, pelo que a escolha ideal para diferentes grupos de pacientes permanece em debate.

Como melhor definir e gerir os respondedores fracos

A resposta ovárica fraca tem sido definida de forma inconsistente, complicando tanto a investigação como o aconselhamento; a revisão sistemática mostra que o prognóstico não é uniformemente mau, o que questiona o pessimismo generalizado e apoia abordagens personalizadas em vez de fixas.

Seminal works

• kadoura-2022
• oudendijk-2011

Frequently asked questions

Por que razão são recolhidos vários oócitos em vez de um na FIV?

Nem todos os oócitos fertilizam, desenvolvem-se num embrião utilizável ou implantam-se, pelo que a recuperação de vários oócitos de um ciclo estimulado aumenta a probabilidade de que pelo menos um embrião viável esteja disponível para transferência e melhora o rendimento cumulativo de um curso de tratamento.

O que é a síndrome de hiperestimulação ovárica?

É a principal complicação específica da estimulação ovárica, na qual uma resposta exagerada aos medicamentos leva ao aumento dos ovários e à deslocação de fluidos para as cavidades corporais. O risco desta síndrome é uma razão fundamental pela qual a estimulação é cuidadosamente monitorizada e influencia a escolha do protocolo, embora a gestão em si esteja fora do âmbito desta entrada de referência.