Erros de Medicação: Tipos, Deteção, Prevenção e Resposta

Um erro de medicação é uma falha evitável no processo de uso de medicamentos que pode levar ao uso inadequado ou a danos ao paciente. Os erros podem ocorrer em qualquer fase, desde a prescrição e transcrição até a dispensação, administração e monitorização, e o campo preocupa-se com a forma como surgem, como são detetados e como podem ser prevenidos ou intercetados antes de chegarem a um paciente.

Definition

Um erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou levar ao uso inadequado de medicamentos ou a danos ao paciente enquanto o medicamento está sob o controlo de um profissional de saúde, paciente ou consumidor, ocorrendo nas fases de prescrição, transcrição, dispensação, administração ou monitorização.

Scope

Esta entrada abrange a definição de erro de medicação, as fases do processo de uso de medicamentos onde ocorrem erros, a distinção entre erros e danos, métodos de deteção e abordagens de prevenção que atuam nos sistemas em vez de apenas nos indivíduos. É uma descrição de referência de conceitos de erro e prevenção e não oferece orientação clínica de dosagem ou tratamento.

Key concepts

• Fases do processo de uso de medicamentos
• Erros de prescrição, dispensação e administração
• Erro versus dano (potencial evento adverso a medicamentos)
• Condições latentes e falhas ativas
• Abordagem de sistemas versus abordagem de pessoa
• Interceção e o modelo do queijo suíço
• Entrada de ordens médicas computadorizada (CPOE)
• Medicamentos de alto risco

Mechanisms

Os erros são analisados nas fases sequenciais do processo de uso de medicamentos, sendo a prescrição e a administração comumente identificadas como as fases onde os erros mais frequentemente se originam ou chegam ao paciente. Uma distinção central separa um erro, que é uma falha de processo, de um evento adverso a medicamentos, que é um dano; muitos erros são intercetados e nunca causam dano, e estes potenciais eventos adversos a medicamentos são, por si só, informativos. A estrutura de sistemas de James Reason reformula o erro, afastando-o da culpa individual em direção às condições latentes e defesas enfraquecidas que permitem a propagação de falhas ativas, a base do modelo do queijo suíço. A prevenção decorre disto: redesenhar o processo para remover modos de falha, como quando a entrada de ordens médicas computadorizada com suporte à decisão reduziu erros de medicação graves ao restringir e verificar as ordens no ponto de entrada.

Clinical relevance

Reconhecer onde os erros surgem e como as defesas falham informa a reconciliação de medicamentos, os procedimentos de dupla verificação e o design de sistemas de prescrição e dispensação mais seguros. Esta entrada descreve conceitos de deteção e prevenção a nível de sistemas para fins de referência; não prescreve procedimentos para nenhum paciente ou medicamento específico.

Epidemiology

Estudos de pacientes hospitalizados documentaram eventos adversos a medicamentos frequentes e potenciais eventos adversos a medicamentos, com uma proporção substancial considerada evitável e muitos rastreáveis a fases identificáveis do processo de uso de medicamentos. A taxa medida depende fortemente do método de deteção, uma vez que a revisão de prontuários, a notificação voluntária e a observação direta capturam subconjuntos de erros diferentes e apenas parcialmente sobrepostos.

History

A pesquisa sobre erros de medicação expandiu-se na década de 1990, à medida que estudos sistemáticos quantificavam eventos adversos a medicamentos em hospitais e localizavam as suas origens no processo de uso de medicamentos. A reformulação do erro como uma propriedade de sistemas, baseada no trabalho de James Reason em segurança de fatores humanos, mudou a prevenção de culpar indivíduos para a engenharia de processos mais seguros, e as demonstrações de que a entrada de ordens computadorizada reduzia erros ajudaram a estabelecer a prevenção apoiada pela tecnologia.

Debates

Abordagem de pessoa ou abordagem de sistemas?

A abordagem de sistemas defende que a maioria dos erros decorre de condições organizacionais latentes em vez de descuido individual e que a prevenção duradoura deve redesenhar processos; os críticos alertam que isso não deve eliminar a responsabilidade individual apropriada, e o equilíbrio entre os dois permanece contestado.

Como os erros devem ser detetados e medidos?

A notificação voluntária, a revisão de prontuários e a observação direta produzem taxas de erro muito diferentes e capturam tipos de erro distintos, de modo que as comparações entre estudos e instituições são difíceis e as taxas gerais podem induzir em erro.

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

Todo erro de medicação causa dano?

Não. Muitos erros são intercetados antes de chegarem ao paciente ou não causam lesão; estes são por vezes chamados de potenciais eventos adversos a medicamentos, e ainda são estudados porque revelam fraquezas no processo de uso de medicamentos.

Por que uma abordagem de sistemas é favorecida para a prevenção?

Porque a maioria dos erros surge de condições latentes na forma como o cuidado é organizado, em vez de descuido isolado, então redesenhar processos e defesas tende a prevenir erros de forma mais duradoura do que focar na culpa individual.