Erros de Medicação e Prevenção

Erros de medicação são falhas evitáveis no processo de uso de medicamentos — prescrição, transcrição, dispensação, administração e monitoramento — que podem ou não atingir o paciente e podem ou não causar dano. O estudo desses erros trata-os como uma propriedade dos sistemas, e não dos indivíduos, e a prevenção baseia-se na reformulação dos processos para que os erros sejam detectados antes de atingirem os pacientes.

Definition

Um erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou levar ao uso inadequado de medicamentos ou a danos ao paciente enquanto o medicamento está sob o controle de um profissional de saúde, paciente ou consumidor, ocorrendo em qualquer estágio do processo de uso de medicamentos.

Scope

O tópico abrange a definição e a taxonomia dos erros de medicação, a distinção entre erros e os danos que por vezes causam, a teoria sistêmica do erro humano, os métodos para medir erros e eventos adversos a medicamentos, e a lógica geral da prevenção. É enquadrado como um tópico de referência e metodológico e descreve como os erros são conceituados, medidos e reduzidos, em vez de oferecer protocolos operacionais para um cenário específico.

Core questions

• O que distingue um erro de medicação de uma reação adversa a medicamentos e de um evento adverso a medicamentos evitável?
• Por que o erro de medicação é melhor compreendido como uma falha de sistema e não individual?
• Como os erros e os danos que causam são detectados e medidos?
• Quais categorias de estratégia de prevenção interrompem o caminho do erro ao dano?

Key concepts

• Processo de uso de medicamentos
• Falhas ativas e condições latentes
• Evento adverso a medicamentos evitável
• Quase erro e erro interceptado
• Ferramentas de gatilho (Trigger tools)
• Taxonomia de erros por estágio
• Cultura justa

Key theories

Modelo de sistemas do erro humano (modelo do queijo suíço)

A explicação de Reason distingue falhas ativas de indivíduos de condições latentes incorporadas nos sistemas, argumentando que o dano ocorre quando lacunas em camadas defensivas sucessivas se alinham momentaneamente; a prevenção, portanto, visa as defesas do sistema em vez da culpa.

Mechanisms

Os erros ocorrem em estágios identificáveis do processo de uso de medicamentos: prescrição (medicamento, dose ou interação errados), transcrição, dispensação, administração e monitoramento. O modelo de sistemas de Reason (2000) explica por que indivíduos competentes cometem erros: condições latentes no design do sistema criam armadilhas para erros, e o dano ocorre apenas quando as camadas defensivas falham simultaneamente. A medição conecta erros a resultados por meio de métodos como revisão de prontuários, notificação voluntária e ferramentas de gatilho (trigger tools) que sinalizam registros que provavelmente contêm um evento adverso para revisão focada (Resar 2003). A prevenção funciona adicionando ou fortalecendo camadas defensivas — padronização, funções de forçamento (forcing functions), suporte à decisão e verificações independentes — para que os erros sejam interceptados antes de atingirem o paciente.

Clinical relevance

Eventos adversos a medicamentos, uma parte dos quais decorre de erros evitáveis, ocorrem tanto em pacientes internados quanto em ambulatórios; Gandhi e colegas (2003) documentaram sua frequência em pacientes ambulatoriais e observaram que muitos eram evitáveis ou passíveis de melhora. A compreensão da taxonomia de erros e do modelo de sistemas apoia a leitura crítica da literatura de segurança e o trabalho de melhoria da qualidade. O material é descritivo e educacional e não prescreve intervenções para qualquer instituição ou paciente em particular.

Epidemiology

O relatório de segurança do paciente To Err Is Human (Kohn 2000) trouxe ampla atenção à carga do erro médico, incluindo o erro de medicação, e o reformulou como um problema de sistemas. Em cuidados ambulatoriais, Gandhi e colegas (2003) encontraram eventos adversos a medicamentos comuns entre pacientes em uso de medicamentos, com uma parcela significativa considerada evitável ou passível de melhora. Como muitos erros nunca atingem os pacientes ou não causam danos, as taxas medidas dependem fortemente do método de detecção utilizado (Resar 2003).

History

A pesquisa sobre erros de medicação foi transformada pelo movimento de segurança do paciente do final da década de 1990, cristalizado no relatório do Institute of Medicine To Err Is Human (Kohn 2000), que moveu o campo da culpa individual para a reformulação do sistema. A articulação de James Reason (2000) do modelo de erro humano forneceu a estrutura conceitual, e métodos de medição como ferramentas de gatilho (trigger tools) (Resar 2003) e estudos de eventos adversos a medicamentos ambulatoriais (Gandhi 2003) deram ao campo uma base quantitativa.

Debates

Como os erros de medicação devem ser melhor medidos?

A notificação voluntária captura poucos eventos, enquanto a revisão de prontuários e as ferramentas de gatilho detectam mais, mas diferem em rendimento e trabalho; a escolha do método molda fortemente as taxas de erro e eventos adversos relatadas e complica a comparação entre estudos.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

Todo erro de medicação é prejudicial?

Não. Muitos erros são interceptados antes de atingirem o paciente ou não causam danos; apenas um subconjunto resulta em um evento adverso a medicamentos evitável, razão pela qual erros e danos são medidos separadamente.

Por que o erro de medicação é tratado como um problema de sistemas?

Porque pessoas competentes cometem erros previsíveis quando os sistemas contêm fraquezas latentes; focar no design do sistema em vez da culpa individual é mais eficaz na redução de erros, como argumenta o modelo de erro humano.