血栓性素因と凝固亢進状態

血栓性素因とは、凝固亢進状態、すなわち止血バランスが凝固形成に傾くことによって生じる血栓症への素因である。これは、第V因子ライデン変異や自然抗凝固因子の欠乏のように遺伝性の場合もあれば、抗リン脂質抗体症候群のように後天性の場合もある。血栓性素因は主に静脈血栓塞栓症のリスクを高め、その影響は通常、追加の誘発因子と組み合わされた場合にのみ発現する。

Definition

血栓性素因とは、プロコアグラント活性の亢進または自然抗凝固制御の喪失により止血バランスが凝固形成に傾く凝固亢進状態に起因する、静脈（および時に動脈）血栓症に対する遺伝性または後天性の傾向である。

Scope

本項目では、凝固亢進状態の概念、遺伝性血栓性素因と後天性血栓性素因の区別、抗凝固制御の喪失に関わる主要なメカニズム、および血栓症リスクの多因子性について扱う。血栓性素因を参照トピックとして扱い、検査、抗凝固療法、または個別のリスク管理に関する推奨は提供しない。

Core questions

• どのような遺伝性および後天性の欠陥が凝固亢進状態を生み出すのか？
• なぜ血栓症は単一のリスク因子によって引き起こされるのではなく、通常は多因子性なのか？
• 活性化プロテインC抵抗性のように、自然抗凝固制御の喪失はどのように血栓症を促進するのか？

Key concepts

• 凝固亢進状態
• 遺伝性血栓性素因
• 後天性血栓性素因
• 第V因子ライデン変異と活性化プロテインC抵抗性
• 自然抗凝固因子欠乏症（アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS）
• 抗リン脂質抗体症候群
• 多因子性（多重ヒット）血栓症リスク

Mechanisms

血栓症は、プロコアグラントの力が自然抗凝固系および線溶系を上回ったときに発生する。遺伝性血栓性素因は一般的に抗凝固制御を障害する。第V因子ライデン変異は、活性化プロテインCによる活性化第V因子の切断に対する抵抗性を生じさせ、アンチトロンビン、プロテインC、またはプロテインSの欠乏は、トロンビン産生に対するブレーキを取り除く。Dahlbäckによる活性化プロテインC抵抗性の発見と、Bertinaらが1994年に第V因子ライデン変異におけるその分子基盤を解明したことにより、このパラダイムが確立された。抗リン脂質抗体症候群のような後天性血栓性素因は、自己抗体を通じて血栓形成促進状態を作り出す。ほとんどの人において、遺伝性または後天性の素因が血栓症を引き起こすのは、不動、手術、妊娠、ホルモン使用などの追加の誘発因子と組み合わされた場合に限られる。これはConnors（2017）が強調する多因子モデルである。

Clinical relevance

血栓性素因を理解することで、静脈血栓塞栓症が背景にある素因と一過性の誘発因子の組み合わせによってしばしば発生する理由、そして検査結果が管理方針を変更しないことが多いため、検査の価値が議論される理由が説明される。本項目は参照のために概念を記述するものであり、血栓性素因の検査を行うべきか、いつ行うべきか、またはどのように抗凝固療法を行うべきかを推奨するものではない。

Epidemiology

遺伝性血栓性素因の頻度は大きく異なる。第V因子ライデン変異はヨーロッパ系の人々において比較的一般的であるが、アンチトロンビン、プロテインC、プロテインSの欠乏は稀であるが、個人のリスクは高い。後天性血栓性素因、特に抗リン脂質抗体症候群は、血栓症の負担にさらに寄与する。一般的な遺伝性変異の保因者のほとんどは血栓症を経験しない。これはConnors（2017）が議論するリスクの多因子性を強調している。

Evidence & guidelines

Connors（2017）のようなレビューは、臨床的に重要な血栓性素因に関するエビデンスと、検査がケアに情報を提供し得る限られた状況を要約している。本項目は、方向付けのためにそのような情報源を参照しており、検査や治療の推奨を再現するものではない。

History

遺伝性血栓症に関する現代の理解は1990年代に急速に進展した。Björn Dahlbäckは活性化プロテインC抵抗性が家族性血栓症の一般的な原因であることを記述し、Bertinaらが1994年に基礎となる第V因子ライデン変異を特定したことで、以前は不明瞭だった領域が明確な分子分野へと変貌した。これらの発見は、アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS欠乏症の以前の認識に基づいており、血栓性素因を抗凝固制御の破綻の研究として再構築した。

Debates

血栓性素因検査の臨床的価値は何か？

遺伝性および後天性血栓性素因の検査は広く利用可能であるが、その結果が管理方針を変更することは少なく、レビューでは、抗凝固療法の期間や強度に関する決定をほとんど変えないため、ルーチン検査に注意を促している。

Key figures

• Björn Dahlbäck
• Rogier Bertina
• Jean Connors

Seminal works

• bertina-1994
• dahlback-1995
• connors-2017

Frequently asked questions

遺伝性血栓性素因と後天性血栓性素因の違いは何ですか？

遺伝性血栓性素因は、第V因子ライデン変異や自然抗凝固因子の欠乏など、出生時から存在する遺伝的変異に起因します。後天性血栓性素因は、抗リン脂質抗体症候群などの病態から後に発症します。どちらも血栓形成傾向を高めます。

血栓性素因を持つ人は、必ず血栓を発症しますか？

いいえ。一般的な遺伝性血栓性素因を持つ人のほとんどは、血栓症を発症しません。リスクは多因子性であり、血栓は通常、素因が手術、不動、妊娠、ホルモン使用などの追加の誘発因子と組み合わされた場合に発生します。