ショックの認識と管理

ショックは、組織への酸素供給がその必要量を満たせず、細胞機能不全を引き起こし、放置すれば臓器損傷や死に至る循環不全の状態です。血圧が低下する前、しばしば早期にショックを認識し、その根本的なタイプを特定することは、外傷評価の循環ステップにおいて中心的な役割を果たします。外傷においては出血が主要な原因となります。

Definition

ショックは、組織の酸素供給が代謝需要を満たすのに不十分であり、細胞性低酸素症を引き起こす急性循環不全です。生理学的には、循環血液量減少性、心原性、閉塞性、または分布性に分類され、外傷においては出血による循環血液量減少性が最も一般的です。

Scope

このトピックでは、不十分な組織灌流としてのショックの概念、その主要な生理学的分類、認識のための臨床的および検査的兆候、および原因を治療するための一般的な論理について説明します。これはショックがどのように理解されているかについての参照概要であり、輸液量、薬剤投与量、モニタリング閾値、または個別化された治療指示の出典ではありません。

Core questions

• 血圧が低下する前にショックをどのように認識できますか？
• ショックのタイプを特定することが、その管理を導くのはなぜですか？
• 負傷した患者に最も多いショックのタイプは何ですか、そしてそれはなぜですか？

Key concepts

• 不十分な組織灌流と酸素供給
• 循環血液量減少性、心原性、閉塞性、および分布性ショック
• 代償性ショックと非代償性ショック
• 低灌流のマーカー（乳酸、塩基欠乏）
• 原因治療の原則
• 外傷における主要な形態としての出血性ショック

Mechanisms

ショックは、循環が組織の需要を満たすのに十分な酸素を供給できない場合に発生します。これは、主要な機能不全によって分類されます。循環血液量の喪失（循環血液量減少性、出血性を含む）、ポンプ機能の不全（心原性）、心タンポナーデや緊張性気胸のような血流への閉塞（閉塞性）、および血管緊張の喪失と血流の再分布（分布性、敗血症性ショックや神経原性ショックなど）です。ショックの初期段階では、代償性の血管収縮と頻脈により血圧は維持されることがありますが、その間にも灌流はすでに不十分になっているため、血圧のみに依存すると認識が遅れます。乳酸値の上昇や塩基欠乏などのマーカーは、根本的な低灌流を反映しています。これらの分類は異なる生理学的メカニズムを持つため、効果的な管理は特定の原因に向けられます。外傷においては、ほとんどの場合、出血の制御と血液の補充を意味します。

Clinical relevance

ショックの認識と分類は、救急医療および集中治療における核となるスキルであり、臨床医が蘇生における循環ステップの優先順位を決定する枠組みとなります。この項目では、ショックの概念と分類、および原因を治療するという原則について説明しており、モニタリング閾値、輸液または薬剤レジメン、その他の個別化された治療決定については提供していません。

Epidemiology

外傷においては、早期の外傷死における失血の中心的役割を反映して、循環血液量減少性（出血性）ショックが優勢ですが、一般的な集中治療においては、主に敗血症性ショックである分布性ショックが最も多く見られます。したがって、ショックの種類の相対的な頻度は、臨床現場に大きく依存します。

History

ショックの理解は、損傷後の循環虚脱の初期の記述から、循環不全のタイプをそのメカニズムによって区別する生理学的枠組みへと進化しました。20世紀の出血性ショックに関する研究の多くは戦時中の経験に裏打ちされており、その後の欧州集中治療医学会タスクフォース（2014年）などのコンセンサス声明は、ショックを原因によって分類される不十分な組織灌流と見なす現代的な見方を確立しました。

Debates

ショックにおける蘇生を最もよく導く目標とツールは何ですか？

特定の灌流目標、乳酸クリアランス、およびさまざまな血行動態モニタリング方法が蘇生を導く上での役割については議論されており、コンセンサス声明はショックの種類や状況に応じて構造化されているものの、一様な推奨事項を提供しているわけではありません。

Key figures

• Jean-Louis Vincent
• Daniel De Backer

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

ショックの主な種類は何ですか？

ショックは、メカニズムによって循環血液量減少性（循環血液量の喪失、出血性を含む）、心原性（ポンプ機能不全）、閉塞性（血流への閉塞）、および分布性（血管緊張の喪失、敗血症など）に分類されます。外傷においては出血性が優勢です。

血圧が低下する前にショックが存在することが多いのはなぜですか？

血管収縮や心拍数増加などの代償メカニズムは、組織灌流がすでに不十分である間も血圧を維持できるため、乳酸値の上昇、冷たい皮膚、頻脈などの兆候は、低血圧が現れる前にショックを示唆する可能性があります。