ショックと循環不全

ショックとは、組織への酸素と栄養素の供給が代謝需要を下回り、細胞の低酸素状態を引き起こし、放置すれば広範な臓器機能不全に至る全身性循環不全の状態を指します。これは血行動態破綻の全身的な発現であり、慣例的に循環血液量減少性、心原性、閉塞性、および分布性の形態に分類されます。

Definition

ショックとは、細胞の酸素および代謝要求を満たすのに組織灌流が不十分であるために、細胞および組織の低酸素状態、そして潜在的に不可逆的な臓器損傷を引き起こす、生命を脅かす全身性の循環不全状態です。

Scope

本項目では、不十分な組織灌流という統一的な概念、ショックの主要な分類とその明確な血行動態プロファイル、および代償性低灌流から細胞損傷および多臓器不全への進行について扱います。これは一般的な病理学および病態生理学のトピックであり、蘇生や臨床管理の手引きではありません。

Core questions

• 全身レベルで循環が破綻するとはどういう意味ですか？
• ショックの主要な分類（循環血液量減少性、心原性、閉塞性、分布性）は、血行動態プロファイルにおいてどのように異なりますか？
• 持続的な低灌流は、なぜ代償状態から細胞損傷および多臓器不全へと進行するのですか？
• ショックを概念的に認識するために使用される、不十分な組織灌流の兆候は何ですか？

Key concepts

• 不十分な組織灌流（酸素供給と需要の不均衡）
• 循環血液量減少性ショック
• 心原性ショック
• 閉塞性ショック
• 分布性ショック（敗血症性、アナフィラキシー性、神経原性）
• 代償性ショックと非代償性ショック
• 乳酸アシドーシスと嫌気性代謝
• 多臓器機能不全

Mechanisms

ショックは、適切な組織灌流を維持できないことを反映しており、これはいくつかの経路で発生する可能性があります。循環血液量の喪失（出血性ショックを含む循環血液量減少性）、ポンプとしての心臓の機能不全（心原性）、血流への機械的閉塞（閉塞性）、または血管緊張の喪失と血液の再分布（敗血症性、アナフィラキシー性、または神経原性ショックのような分布性）です。いずれの場合も、酸素供給が需要に対して不十分となり、細胞は嫌気性代謝に移行し、乳酸が蓄積し、アシドーシスが発生します。初期には、代償機構（交感神経活性化、血管収縮、体液保持）が重要臓器の灌流を維持する可能性がありますが、低灌流が続くとこれらは破綻し、内皮および細胞損傷、微小血管機能不全、進行性の多臓器不全につながります。分布性ショック、特に敗血症性ショックは、さらに調節不全の炎症反応および血管反応を伴います。これらのメカニズムは、循環性ショックのレビューやその定義に関するコンセンサスステートメントにまとめられています。

Clinical relevance

ショックは多くの重篤な疾患や傷害の最終共通経路であり、集中治療における主要な死因であるため、その病態生理学は血行動態破綻を理解する上で不可欠です。本項目では、循環不全の分類とメカニズムを参照レベルで記述しており、個々の患者の蘇生や治療に関する指針を提供するものではありません。

Evidence & guidelines

欧州集中治療医学会（European Society of Intensive Care Medicine）のコンセンサス文書は、循環性ショックを定義し、血行動態モニタリングの枠組みを示しており、ナラティブレビューは循環性、敗血症性、および出血性ショックの病態生理学を統合しています。これらは、ここで記述されている分類の概念的基礎を提供します。

History

循環不全症候群としてのショックの概念は、19世紀から20世紀にかけての外傷と出血の研究を通じて進化し、現在使用されている血行動態の分類が徐々に区別されるようになりました。現代の集中治療医学は、不十分な組織灌流と酸素供給を中心に定義を洗練させ、コンセンサスステートメントや現代のレビューで形式化されています。

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

ショックの主な種類は何ですか？

ショックは慣例的に4つのカテゴリーに分類されます。循環血液量減少性（循環血液量の喪失）、心原性（ポンプ機能不全）、閉塞性（血流への機械的閉塞）、および分布性（敗血症性、アナフィラキシー性、または神経原性ショックのように血管緊張が失われるもの）です。

ショックで乳酸値が上昇するのはなぜですか？

組織灌流が不十分な場合、細胞は好気性代謝に十分な酸素を欠き、嫌気性解糖に依存します。これにより乳酸が生成されるため、乳酸値の上昇は循環不全における組織の低酸素状態を反映しています。