心原性ショック

心原性ショックは、急性心不全の最も重篤な病態であり、心臓の原発性問題により心拍出量が著しく低下し、適切な血管内容量にもかかわらず組織灌流が不十分となり、低血圧と末梢臓器の低灌流を引き起こす状態である。急性心筋梗塞が最も一般的な原因であり、死亡率は高い。

Definition

心原性ショックは、原発性心機能不全に起因する不十分な組織灌流状態であり、適切なまたは上昇した心充満圧にもかかわらず、持続的な低血圧と末梢臓器低灌流の徴候を特徴とする。

Scope

本稿では、心不全スペクトラムの極端な病態としての心原性ショックについて述べる。すなわち、原発性ポンプ不全による低灌流としての定義、心筋梗塞におけるその主要な原因、重症度を評価するSCAI病期分類、および血行再建術と機械的補助循環の理解を形成した画期的な試験についてである。これは教育的な参考文献であり、治療プロトコルではない。

Core questions

• 心原性ショックと他のショック状態を区別するものは何か？
• なぜ急性心筋梗塞がその主要な原因なのか？
• SCAIスキームはショックの重症度をどのように段階付けするのか？
• 画期的な試験は血行再建術と機械的補助循環について何を明らかにしたのか？

Key concepts

• 低灌流を引き起こす原発性ポンプ不全
• 末梢臓器低灌流を伴う低血圧
• 主要な原因としての急性心筋梗塞
• SCAIショック病期（AからE）
• 機械的補助循環
• 低灌流と虚血の悪循環

Mechanisms

心原性ショックでは、原発性の心臓への障害（最も頻繁には広範囲の心筋梗塞）が、一回拍出量と心拍出量を急激に減少させる。心拍出量の低下は冠動脈および全身の灌流を低下させ、心筋虚血を悪化させ、収縮機能をさらに障害し、自己増悪的な悪循環を確立する可能性がある。代償性の血管収縮と体液貯留は充満圧を上昇させるが、灌流を回復させることはできず、末梢臓器は低灌流状態となる。SCAIコンセンサスは、この連続体をリスクのある状態（ステージA）から極限状態（ステージE）まで段階付けし、低灌流の重症度の増加を反映している。

Clinical relevance

心原性ショックは心不全スペクトラムの重症側に位置し、高い死亡率を伴うため、急性心血管ケアにおけるエビデンス評価のためにその認識と病期分類が重要である。本稿は、この症候群を概念的に記述するものであり、個別化された診断や治療の推奨の出典ではない。

Epidemiology

心原性ショックは急性心筋梗塞の少数に合併するが、梗塞関連死の大部分を占め、歴史的に院内死亡率が高い。その発生率と転帰は、主要な臨床試験コホートとレジストリで追跡されている。

Evidence & guidelines

画期的な試験が心原性ショックの理解を形成した。SHOCK試験は梗塞関連ショックにおける早期血行再建術の役割を確立し、IABP-SHOCK II試験はルーチンの大動脈内バルーンパンピングの有効性に疑問を呈し、ECLS-SHOCK試験は体外式膜型人工肺（ECMO）を検討した。SCAIコンセンサスステートメントは、現代の重症度分類を提供している。これらは参照および分類の出典として引用されており、治療指示ではない。

History

心原性ショックは長らく、ほぼ一様に致死的であると考えられていた。1999年のSHOCK試験は、梗塞関連ショックにおける早期血行再建術による生存率の改善を示し、緊急再灌流への診療を転換させた。その後のIABP-SHOCK IIやECLS-SHOCKなどの試験は、機械的補助循環戦略を批判的に検証し、2019年のSCAIコンセンサスは、症候群の記述と研究方法を再構築する標準化された重症度病期分類を導入した。

Debates

機械的補助循環の役割は何か？

IABP-SHOCK IIやECLS-SHOCKを含む試験は、梗塞関連心原性ショックにおけるルーチンの機械的補助循環が生存率を改善するという仮定に疑問を呈し、これらのデバイスの最適な使用法は継続的な研究領域として残されている。

Key figures

• Judith Hochman
• Holger Thiele
• David Baran

Seminal works

• hochman-1999-shock
• thiele-2012-iabp
• baran-2019-scai

Frequently asked questions

心原性ショックは他の種類のショックとどう違うのか？

心原性ショックは、心臓自体が十分な血液を送り出せないこと（ポンプの問題）に起因するのに対し、他のショック状態は失血（循環血液量減少性）、感染症（敗血症性）、または閉塞などの原因から生じる。心原性ショックでは、充満圧は通常、低いのではなく高い。

SCAIショック分類とは何か？

SCAIスキームは、心原性ショックの重症度をステージA（リスクあり）からステージE（極限状態）まで段階付けするコンセンサスフレームワークであり、臨床医や研究者にショック状態の重症度を記述するための標準化された用語を提供する。