出血制御と止血

出血制御とは、損傷後の出血を止めることであり、止血とは、凝血塊を形成し安定させる身体自身のプロセスです。出血は、外傷後の予防可能な死亡の主要な原因であるため、機械的手段および凝固を補助することによる早期の出血制御は、一次評価の循環ステップにおける決定的な優先事項とされています。

Definition

出血制御は、損傷後の出血を止めるために用いられる手段を指し、体外出血に対する直接圧迫や止血帯から、体内出血に対する決定的な外科的または介入的出血源制御まで多岐にわたります。止血とは、これらの手段が達成し保護しようとする生理的な凝固プロセスを指します。

Scope

このトピックでは、体外および体内出血制御の概念、出血源制御の原則、外傷性凝固障害、および抗線溶療法の補助的役割について扱います。これは、出血を止め、凝血塊を補助することについて、この分野がどのように考えているかを示す参照記述であり、具体的な手技、薬剤用量、投与タイミング、または個別化された処置や治療の指示を与えるものではありません。

Core questions

• 体外出血へのアプローチは、体内（コンパートメント内）出血へのアプローチとどのように異なりますか？
• 外傷性凝固障害とは何ですか、そしてなぜ出血制御にとって重要なのでしょうか？
• 凝固を補助する手段のタイミングが重要なのはなぜですか？

Key concepts

• 体外出血制御（直接圧迫、止血帯、創傷パッキング）
• 体内出血に対する出血源制御
• 外傷性凝固障害
• 線溶と抗線溶療法
• 致死的三徴（低体温、アシドーシス、凝固障害）
• ダメージコントロール手術

Mechanisms

出血は、出血している血管を直接閉塞させることによって制御されます。これは、圧迫、パッキング、止血帯、または手術による機械的な方法か、あるいは血管を閉鎖する凝固を補助することによって行われます。重度の損傷は凝固自体を妨げることがあります。組織損傷とショックは早期の外傷性凝固障害を引き起こす可能性があり、これは輸液による希釈、アシドーシス、低体温によってさらに悪化し、出血を止めることを困難にします。形成された凝血塊の過剰な分解（過線溶）も持続的な出血を引き起こす可能性があり、これが一部の出血患者における抗線溶療法の根拠となっています。体内出血源の決定的な制御には、しばしば手術またはインターベンショナルラジオロジーが必要であり、深部の出血部位には外部からの手段が届かないため、損傷制御手術として段階的に行われることもあります。

Clinical relevance

出血を止めることは、外傷治療において最も効果の高い行動の一つであり、民間および病院前での出血制御イニシアチブの中心であるため、その原則は臨床医にとって、また外傷に関するエビデンスを評価する上で重要です。この項目は、これらの原則を概念的に提示するものであり、具体的な手技、薬剤用量、タイミングの閾値、または個別化された治療決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

出血は、損傷後の予防可能な死亡の最も一般的な原因です。Eastridgeら（2012）による戦闘死者の分析では、生存可能であった死亡の大部分が出血に起因することが判明し、この知見は軍事および民間の外傷システムにおける早期出血制御の重要性を強く形成してきました。

History

出血を止めるための直接的な手段は古くから存在しますが、迅速な出血制御に対する現代の重点は、21世紀の軍事経験によって強化されました。これにより、止血帯や創傷充填剤の広範な使用が復活し、民間の病院前出血制御プログラムに情報が提供されました。CRASH-2試験（2010）は、外傷性出血における抗線溶療法に関する大規模なエビデンスを提供し、外傷性凝固障害の認識の高まりは、早期出血の理解と管理方法を再構築しました。

Debates

外傷性出血における抗線溶療法はどのように標的とすべきでしょうか？

CRASH-2試験では全体的な死亡率の減少が示されましたが、分析からは投与タイミングが利益と潜在的な害に影響を与える可能性が示唆されています。患者の選択とタイミング、粘弾性検査の役割を含め、最適な方法は依然として議論されています。

Seminal works

• crash2-2010
• eastridge-2012
• rossaint-2023

Frequently asked questions

外傷性凝固障害とは何ですか？

これは、重度の損傷後早期に発症する可能性のある血液の凝固能力の障害であり、組織損傷とショックによって引き起こされ、希釈、アシドーシス、低体温によって悪化し、出血を制御することをより困難にします。

なぜ出血制御は外傷においてこれほど高い優先順位を持つのでしょうか？

出血は、損傷後の予防可能な死亡の最も一般的な原因であるため、機械的手段および凝固を補助することによって早期に出血を止めることは、外傷治療において最も効果の高い介入の一つです。