心原性ショック

心原性ショックは、心臓が体の代謝要求を満たすのに十分な血液を送り出せない循環不全の状態であり、適切な、あるいは上昇した充満圧にもかかわらず、全身性の低灌流を引き起こします。これは急性心機能不全の最も致死的な発現であり、多くの場合、広範囲な心筋梗塞に合併して発生します。

Definition

心原性ショックは、一次的な心臓（ポンプ）機能不全によって引き起こされる循環不全であり、持続的な低血圧と、適切な血管内容量および上昇した心臓充満圧が存在する状況での臓器低灌流の兆候を特徴とします。

Scope

本項目では、心原性ショックの定義と血行動態プロファイル、その主な原因、重症度分類に用いられる枠組み、およびその理解を形成してきた主要な臨床試験について扱います。これは集中治療における症候群の参照記述として提示されており、個々の患者に対する診断基準や治療指示を提供するものではありません。

Core questions

• 心原性ショックは他の種類のショックとどう区別されますか？
• 心原性ショックの最も一般的な原因は何ですか？
• 心原性ショックの重症度はどのように分類されますか？
• 心原性ショックにおける血行再建術と循環補助に関する臨床試験のエビデンスは何を示していますか？

Key concepts

• ポンプ不全と低心拍出量
• 充満圧上昇を伴う全身性低灌流
• 主要な原因としての急性心筋梗塞
• SCAIショック病期分類
• 早期血行再建術
• ショックにおける機械的循環補助

Mechanisms

心原性ショックでは、ポンプとしての心臓の一次的な機能不全により心拍出量が低下し、それに伴い臓器への灌流圧が低下します。一方、機能不全に陥った心室の後ろに血液が滞留するため、充満圧は高くなります。心拍出量の低下は、神経ホルモンおよび炎症反応を引き起こし、全身血管抵抗を上昇させ、心臓の仕事量をさらに増加させる可能性があります。これにより、灌流の低下、うっ血の増加、進行性の臓器損傷という自己増強的な悪循環が生じます。最も一般的な誘因は急性心筋梗塞における収縮性心筋の喪失ですが、機械的合併症、末期心不全、不整脈、その他の原因も同様の生理状態を引き起こす可能性があります。

Clinical relevance

心原性ショックは集中治療における決定的な循環器救急疾患であり、その血行動態プロファイルは、ポンプ不全が血管拡張性ショックや循環血液量減少性ショックとどのように異なるかを示しています。本項目は、症候群とそのエビデンスベースを参照として記述するものであり、個々の患者を診断するための基準や管理に関する指示を提供するものではありません。

Epidemiology

心原性ショックは急性心筋梗塞に合併することが最も多く、血行再建術の進歩にもかかわらず、依然として高い短期死亡率を伴います。その発生率と転帰は、基礎疾患、および血行再建術と支持療法の適時性によって異なります。

Evidence & guidelines

SHOCK試験（Hochman et al., 1999）は、梗塞関連心原性ショックにおける早期血行再建術の役割を確立しました。IABP-SHOCK II試験（Thiele et al., 2012）は、ルーチンの大動脈内バルーンパンピングによる生存利益を認めませんでした。そしてDanGer Shock試験（Møller et al., 2024）は、この状況における微小軸流ポンプを検討しました。SCAI分類（Baran et al., 2019）は病期分類の枠組みを提供し、2023年ESC急性冠症候群ガイドライン（Byrne et al., 2023）などの学会ガイドラインはエビデンスを統合しています。

History

心原性ショックの理解は、冠動脈血行再建術が実現可能になるにつれて進展しました。1999年のSHOCK試験は、早期血行再建術による生存利益を示し、この症候群が可逆的である可能性を再構築しました。その後の試験では機械的補助装置が試され、しばしば中立的または議論の余地のある結果が得られました。また、コンセンサス形成の取り組みにより、記述を標準化し、研究間の比較を可能にするための段階的分類が導入されました。

Debates

心原性ショックにおける機械的循環補助の役割は何ですか？

大動脈内バルーンパンピングの試験では生存利益が示されませんでしたが、その後の微小軸流ポンプやその他の装置の試験では、より微妙な結果が得られており、機械的補助の最適な使用法は活発な研究と議論の領域となっています。

Key figures

• Judith Hochman
• Holger Thiele
• Jacob Eifer Møller

Seminal works

• hochman-1999-shock
• thiele-2012-iabp
• baran-2019-scai

Frequently asked questions

心原性ショックは敗血症性ショックとどう異なりますか？

心原性ショックは心臓のポンプ機能不全に起因し、低心拍出量と充満圧の上昇を特徴とします。一方、敗血症性ショックは血管拡張によって引き起こされる分布性ショックの状態であり、両者は異なる血行動態プロファイルを持っています。

心原性ショックの最も一般的な原因は何ですか？

広範囲な収縮性心筋の喪失を伴う急性心筋梗塞が主な原因ですが、機械的合併症、進行した心不全、不整脈も引き起こす可能性があります。