原発性免疫不全症：複合型およびB細胞疾患

本稿では、抗体産生不全またはT細胞とB細胞両方の機能不全を介して適応免疫を障害する、先天性免疫エラーについて概説する。そのスペクトラムは、細胞性免疫と液性免疫の両方が欠如している小児科的緊急事態である重症複合型免疫不全症（SCID）から、無ガンマグロブリン血症や一般的な可変性免疫不全症など、主に抗体欠損症として反復性細菌感染症を呈するものまで多岐にわたる。

Definition

複合型免疫不全症は、T細胞とB細胞の両方の適応免疫が欠損している先天性エラーであり、重症複合型免疫不全症（SCID）では、その欠損は重度で早期発症である。B細胞（抗体/液性）免疫不全症は、X連鎖無ガンマグロブリン血症や一般的な可変性免疫不全症のように、T細胞数は保たれている可能性がある一方で、主に免疫グロブリン産生を障害する先天性エラーである。

Scope

本項目では、先天性免疫エラーの国際分類における複合型およびB細胞カテゴリー、すなわち重症複合型免疫不全症、無ガンマグロブリン血症、一般的な可変性免疫不全症、選択的IgA欠損症、および関連する抗体欠損症について概観する。診断や治療プロトコルとしてではなく、参照として、これらの疾患が影響を受けるリンパ球系統とそれらが引き起こす感染パターンによってどのように分類されるかを枠組みとして示す。

Core questions

• 欠陥は純粋に液性（抗体）か、それとも複合型（T細胞とB細胞の両方）か？
• 抗体欠損症と複合型免疫不全症を区別する感染パターンは何か？
• SCIDが早期認識を必要とする小児科的緊急事態と見なされるのはなぜか？

Key concepts

• 重症複合型免疫不全症（SCID）
• SCIDのT-B-NK系統分類
• X連鎖無ガンマグロブリン血症（ブルトン型）
• 一般的な可変性免疫不全症（CVID）
• 選択的IgA欠損症
• 低ガンマグロブリン血症
• クラススイッチ組換え欠陥（高IgM症候群）
• TRECアッセイによる新生児スクリーニング
• 反復性化膿性細菌感染症

Mechanisms

複合型免疫不全症では、リンパ球の発生、シグナル伝達、または生存を制御する遺伝子の欠陥により、機能的なT細胞が発生せず、B細胞のヘルプがT細胞に依存するため、抗体応答も失敗する。SCIDでは、その結果、生後数ヶ月からウイルス、真菌、日和見感染症に脆弱な、効果的な適応免疫を持たない乳児となる（Fischer, 2002）。この分類は、基礎となる分子欠陥を反映して、どの系統が欠如しているか（例えばT-B-NKプロファイル）によってSCIDを細分化する（Tangye, 2022）。主に抗体欠損症では、B細胞の発生または最終分化に障害がある。X連鎖無ガンマグロブリン血症は成熟B細胞と免疫グロブリンを消失させるが、一般的な可変性免疫不全症は抗体産生の異質な不全であり、しばしば自己免疫および炎症性合併症も伴う（Cunningham-Rundles, 2012）。抗体不全の共通の結果は、被膜細菌やその他の化膿性細菌に対する感受性である（Notarangelo, 2010）。

Clinical relevance

単独の抗体欠損症と複合型免疫不全症の違いを認識することは、反復感染患者がどのように概念化されるかを枠組みとして示し、SCIDは新生児スクリーニングが開発された典型的な疾患である。参照トピックとして、これらの疾患がどのように分類され、特徴的な感染症と関連付けられるかを説明するものであり、教育的なものであって、臨床評価や管理の代わりとなるものではない（Bonilla, 2015）。

Epidemiology

主に抗体欠損症は、先天性免疫エラーの中で最も一般的なカテゴリーであり、選択的IgA欠損症が最も頻繁にみられ、一般的な可変性免疫不全症が最も頻繁な症候性抗体欠損症である。SCIDはより稀であるが、未治療の場合、乳児期に通常は致死的であるため、T細胞受容体切除環（TREC）アッセイを用いた集団新生児スクリーニングが多くの地域で採用されている（Bonilla, 2015; Notarangelo, 2010）。

Evidence & guidelines

これらのカテゴリーとその分子基盤は、IUISの先天性免疫エラー分類（Tangye, 2022）に明文化されており、合同学会の診療ガイドラインは、原発性免疫不全症へのアプローチ方法を要約している（Bonilla, 2015）。レビューでは、SCIDとその治療（Fischer, 2002）および一般的な可変性免疫不全症の臨床的異質性（Cunningham-Rundles, 2012）について論じられている。

History

Brutonによる1952年の反復感染症の男児における無ガンマグロブリン血症の記述は、単一の免疫成分が先天的に欠如しうることを確立し、その後の数十年間でSCIDと抗体欠損症候群が細胞および分子レベルで定義された。SCIDは、造血幹細胞移植によって治療された最初のヒト疾患となり、遺伝子治療の初期の標的となった。その後、集団新生児スクリーニングがその早期発見を大きく変革した（Fischer, 2002; Tangye, 2022）。

Key figures

• Alain Fischer
• Charlotte Cunningham-Rundles
• Luigi Notarangelo
• Stuart Tangye
• Ogden Bruton

Seminal works

• tangye-2022
• fischer-2002
• cunningham-rundles-2012
• notarangelo-2010

Frequently asked questions

複合型免疫不全症と純粋な抗体欠損症を区別するものは何か？

複合型免疫不全症では、T細胞とB細胞の両方の機能が障害されるため、患者は細菌感染症だけでなく、ウイルス、真菌、日和見感染症にも脆弱である。純粋な抗体（B細胞）欠損症では、T細胞はほぼ保たれており、主な問題は反復性の化膿性細菌感染症である。

重症複合型免疫不全症が新生児でスクリーニングされるのはなぜか？

未治療のSCIDは通常、生後1年以内に致死的であるため、感染症が発生する前の早期発見により、決定的な治療計画を立てることができる。新生児の血液スポットを用いたTRECアッセイは、SCIDの特徴である新生T細胞の欠如を検出する。