治療的免疫抑制と薬剤誘発性免疫不全

治療的免疫抑制は、免疫応答を意図的に薬理学的に抑制することであり、移植片拒絶反応の予防や自己免疫疾患および炎症性疾患の制御に用いられます。これは感染に対する防御と同じ防御機構を鈍らせるため、免疫抑制療法は二次性免疫不全の主要な医原性原因でもあり、望ましくない免疫の制御と宿主防御の維持との間のトレードオフを生み出します。

Definition

治療的免疫抑制とは、移植や免疫介在性疾患において、薬剤やその他の介入によって免疫系の活動を意図的に低下させることです。薬剤誘発性免疫不全とは、その結果生じる二次性免疫不全であり、免疫エフェクター機能の抑制により感染症への感受性が高まり、一部の薬剤では悪性腫瘍への感受性も高まります。

Scope

本項目は、免疫抑制を治療戦略と薬剤誘発性免疫不全の既知の原因の両方として位置づけています。主要な免疫抑制剤の作用機序の分類と免疫抑制のネット状態の概念を概観し、薬剤誘発性免疫不全を二次性免疫不全のより広範なカテゴリー内に位置づけ、処方的な指針ではなく参照情報として提供します。

Core questions

• 主要な免疫抑制薬のクラスは、どのようなメカニズムで免疫応答を低下させるのか？
• 治療的免疫抑制は、どのようにして二次性免疫不全の原因となるのか？
• 「免疫抑制のネット状態」とは何を意味し、それが表すトレードオフとは何か？

Key concepts

• カルシニューリン阻害薬
• 抗増殖薬
• コルチコステロイド
• mTOR阻害薬
• 生物学的製剤およびモノクローナル抗体免疫抑制薬
• 免疫抑制のネット状態
• 日和見感染症のリスク
• 医原性（薬剤誘発性）免疫不全
• 移植片拒絶反応の予防

Mechanisms

免疫抑制剤は、免疫応答の異なる段階に作用します。コルチコステロイドは炎症性遺伝子発現とリンパ球機能を広範に抑制します。カルシニューリン阻害薬はT細胞のサイトカイン産生を促進するシグナル伝達経路を阻害します。抗増殖薬は分裂するリンパ球が必要とするヌクレオチド合成を阻害します。mTOR阻害薬はリンパ球の増殖シグナルを中断します。生物学的製剤は特定のサイトカイン、表面分子、または細胞集団を標的とします（Halloran, 2004; Allison, 2000）。それぞれが免疫機能の一部を鈍らせ、それらの複合効果が患者の全体的な脆弱性を決定し、しばしば免疫抑制のネット状態として要約されます。同じエフェクターアームが病原体から防御するため、予測される代償は日和見感染症や再活性化感染症への感受性の増加であり、薬剤誘発性免疫不全はHIVなどの他の後天性免疫不全症と概念的に並置されます（Deeks, 2015）。

Clinical relevance

特定の薬剤がどの免疫経路を抑制するかを理解することは、免疫抑制の感染リスクがどのように概念化されるかの基礎となり、免疫抑制のネット状態の考え方は、なぜ単一の薬剤よりも組み合わせが重要であるかを捉えています。参照トピックとして、本項目は作用機序とトレードオフを概念的なレベルで記述しており、投与量、レジメン、または個別化された治療アドバイスは提供しません。

Epidemiology

治療的免疫抑制は、固形臓器および幹細胞移植、ならびに自己免疫疾患および炎症性疾患において広く使用されており、薬剤誘発性免疫不全は高所得国の医療システムにおいて最も一般的な二次性免疫不全の形態の一つとなっています。関連する感染症のリスク、および一部の薬剤では悪性腫瘍のリスクは、これらの治療法の主要な代償として広く認識されています（Halloran, 2004; Allison, 2000）。

Evidence & guidelines

移植免疫抑制に関するレビューは、作用機序の分類とその結果について記述しており（Halloran, 2004）、歴史的総合は免疫抑制薬理学の発展をたどっています（Allison, 2000）。薬剤誘発性免疫不全を二次性免疫不全として位置づける枠組みは、より広範な後天性免疫不全症の文献に基づいています（Deeks, 2015）。

History

現代の移植は、コルチコステロイドとアザチオプリンに始まり、20世紀後半にシクロスポリン、そして後にカルシニューリン阻害薬の導入によって変革された免疫抑制薬の出現によって初めて可能になりました。連続するクラスは、望ましくない免疫を制御する能力を広げましたが、臨床経験は、抑制の代償が感染症への感受性の増加であることを明確にし、薬剤誘発性免疫不全を明確な実体として定義しました（Allison, 2000; Halloran, 2004）。

Key figures

• Philip Halloran
• Anthony Allison
• Jean Borel

Seminal works

• halloran-2004
• allison-2000
• deeks-2015

Frequently asked questions

薬はどのようにして免疫不全を引き起こすのですか？

免疫抑制薬は、移植片拒絶反応や自己免疫疾患を制御するために意図的に免疫活動を低下させますが、同じ抑制が病原体に対する防御を弱めるため、感染症への感受性が増加する後天性（薬剤誘発性）免疫不全が既知の副作用として挙げられます。

「免疫抑制のネット状態」とは何ですか？

これは、すべての免疫抑制の影響の複合効果から生じる患者の全体的な感染症への脆弱性を概念的に要約したものであり、単一の薬剤ではなく、総体的な負担がリスクを決定することを認識しています。