胸水

胸水とは、肺を覆う膜と胸壁を覆う膜との間の薄い空間である胸膜腔に、異常な量の体液が貯留する状態を指します。これは胸膜疾患の最も一般的な症状の一つであり、それ自体が疾患であるというよりも、心臓、感染症、悪性腫瘍など、何らかの基礎疾患の兆候であると考えられます。

Definition

胸水とは、胸膜腔内に異常な量の体液が存在する状態であり、漏出液（水圧または膠質浸透圧の変化を反映するタンパク質に乏しい限外濾過液）または滲出液（毛細血管透過性の亢進またはリンパクリアランスの障害を反映するタンパク質に富む体液）に分類されます。

Scope

このトピックでは、胸水とは何か、その原因を絞り込むために用いられる漏出液と滲出液の分類枠組み、各カテゴリーにおける主要な原因、および胸水分析の診断的役割について概説します。これは、胸水とその評価に関する概念的な参照および教育的記述であり、個々の患者における体液管理のプロトコルではありません。

Core questions

• 胸水は漏出液か滲出液か？
• どのような基礎的な全身性または局所的なプロセスが体液を産生しているのか？
• 胸水分析（細胞数、生化学、細胞診、微生物学）はどのような情報を提供するのか？
• 胸水は良性か、感染性か、悪性か？

Key concepts

• 漏出液と滲出液
• ライトの基準（胸水/血清タンパク質比およびLDH比）
• 胸腔穿刺と胸水分析
• 主要な漏出性の原因としての心不全
• 肺炎随伴性胸水
• 悪性胸水
• 胸水pH、グルコース、LDH

Mechanisms

胸水は通常、壁側胸膜の微小血管からの濾過によって産生され、壁側胸膜のリンパ管によって再吸収されます。漏出液は、全身性因子（全身性または肺静脈圧の上昇、または血漿膠質浸透圧の低下）がこのバランスを濾過の方に傾け、胸膜が損傷を受けていない場合に貯留します。これは心不全や低アルブミン血症などで見られます。滲出液は、感染症、悪性腫瘍、肺塞栓症など、局所疾患が毛細血管透過性を亢進させたり、リンパドレナージを阻害したりする場合に貯留します。ライトの基準は両者を区別します。胸水中のタンパク質と血清中のタンパク質の比が0.5を超える場合、胸水中のLDHと血清中のLDHの比が0.6を超える場合、または胸水中のLDHが正常血清LDHの上限の3分の2を超える場合、胸水は滲出液に分類されます。

Clinical relevance

胸水が漏出性か滲出性かを判断することは、広範な鑑別診断を絞り込み、さらなる検査の方向性を示す最初の分析ステップであり、胸水分析によって診断が確定することも少なくありません。この項目は概念的な枠組みを説明するものであり、特定の患者におけるサンプリング、ドレナージ、または治療の決定閾値に関する情報源ではありません。

Epidemiology

胸水は一般的であり、多くの状況においてその主要な原因はうっ血性心不全（典型的には漏出性）および肺炎と悪性腫瘍（典型的には滲出性）です。各原因の相対的な頻度は、調査対象の集団によって異なります。悪性胸水は重要な滲出性の原因であり、専門学会のガイドラインの対象となっています。

Evidence & guidelines

ライトの1972年の基準は、漏出液と滲出液を区別するための参照標準として現在も用いられています。悪性胸水については、欧州呼吸器学会と欧州心臓胸部外科学会による共同声明（Bibby et al., 2018）がエビデンスを統合しており、留置胸腔カテーテルとタルク胸膜癒着術のTIME2型比較（Bhatnagar et al., 2018）のようなランダム化データは、再発性胸水の管理方法に情報を提供しています。ガイドラインの推奨事項は時間とともに変化するため、ここでは方向性を示す目的でのみ要約されています。

History

1972年以前は、胸水を漏出液と滲出液に分類する際に、比重のような一貫性のない単一の測定値に依存していました。ライトらが提唱した複合基準アプローチは、この区別に再現性のある多項目に基づく根拠を与え、半世紀にわたって維持され、現代の胸水評価の構造を形成しています。

Debates

ライトの基準によって誤分類された胸水はどのように扱うべきか？

ライトの基準は滲出液に対しては感度が高いものの、一部の漏出液（例えば利尿薬治療中の心不全など）を滲出液と誤分類する可能性があります。この誤分類を減らす方法として、血清/胸水アルブミン勾配などの補足的な測定が議論されています。

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

漏出液と滲出液の違いは何ですか？

漏出液は、胸膜が損傷を受けていない状態で水圧または膠質浸透圧が変化したときに貯留するタンパク質に乏しい体液であり（例えば心不全の場合）、一方、滲出液は局所的な炎症、感染症、または悪性腫瘍に起因するタンパク質に富む体液です。両者を区別するためにライトの基準が用いられます。

なぜ胸水は採取されるのですか？

胸水（タンパク質、LDH、細胞数、細胞診、微生物学）を分析することは、胸水を分類し、基礎疾患を特定するのに役立ちます。そのため、診断が確定していない胸水の評価において胸腔穿刺は中心的な役割を果たします。