気胸

気胸とは、肺と胸壁の間の空間である胸膜腔に空気が貯留した状態を指します。これにより、肺が拡張した状態を維持する正常な陰圧が失われ、肺が部分的または完全に虚脱する可能性があります。気胸は、自然に治癒する小さな貯留から、心臓や大血管を圧迫し生命を脅かす緊張性気胸まで、様々な重症度があります。

Definition

気胸とは、胸膜腔に空気が異常に貯留した状態であり、これにより通常肺を胸壁に密着させている胸膜腔の陰圧が失われ、肺の部分的または完全な虚脱を引き起こします。

Scope

この項目では、気胸とは何か、その分類（自然気胸と外傷性または医原性気胸、原発性気胸と続発性気胸、および特殊なカテゴリーである緊張性気胸）、空気が胸膜腔に入るメカニズム、およびその評価の概念的基礎について解説します。これは参照および教育を目的とした項目であり、個々の患者に対する管理の閾値や処置の手順は提供しません。

Core questions

• 気胸は自然発生性か、外傷性か、医原性か？
• 原発性（明らかな肺疾患なし）か、続発性（基礎となる肺疾患あり）か？
• 緊張性気胸を示唆する生理学的障害はあるか？
• 胸膜腔内空気の存在と範囲を確認する画像診断は何か？

Key concepts

• 胸膜腔内の空気と胸膜腔内陰圧の喪失
• 原発性自然気胸
• 続発性自然気胸
• 外傷性および医原性気胸
• 緊張性気胸
• 胸膜下ブラおよびブラ
• 胸部X線撮影および胸部超音波検査
• 針吸引および肋間胸腔ドレナージ

Mechanisms

胸膜腔は通常、弾性のある肺を胸壁に拡張した状態に保つためのわずかな陰圧を保持しています。気道または肺胞と胸膜腔の間（胸膜下ブラの破裂など）、あるいは胸膜腔と外気の間（穿通性胸部外傷など）に交通路が開くと、空気が流入し、胸膜腔内圧は大気圧に近づきます。すると、肺の弾性収縮力によって肺は内側に引き込まれ、虚脱します。原発性自然気胸は、通常、健康な、しばしば高身長で痩せた個人の小さな胸膜下ブラの破裂に起因しますが、続発性自然気胸は、慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患に合併して発生します。緊張性気胸は、一方向弁機構によって空気が陽圧下で徐々に蓄積し、縦隔構造を偏位させ、静脈還流と心拍出量を障害することで発生します。

Clinical relevance

気胸は、急性呼吸困難および胸膜性胸痛の認識された原因であり、緊張性気胸はその概念が部分的に強調されるべき生理学的緊急事態です。この項目は、気胸が参照および教育のためにどのように分類され理解されているかを説明するものであり、特定の患者における観察、吸引、またはドレナージの決定規則の出典ではありません。

Epidemiology

原発性自然気胸は若年層に最も多く発生し、男性に顕著な優位性があり、喫煙と強く関連しています。続発性自然気胸は、既存の肺疾患を持つ高齢者に発生し、予後がより不良です。医原性気胸は、例えば中心静脈カテーテル挿入後や肺生検後などに発生し、その頻度は手技の実施状況を反映する追加の重要な原因です。

Evidence & guidelines

英国胸部学会の自然気胸に関する胸膜疾患ガイドライン（MacDuff et al., 2010）および胸膜処置と胸部超音波に関する補足ガイダンス（Havelock et al., 2010）は、長年の診療を要約しています。より最近のランダム化比較試験、特にBrown et al. (2020)による保存的治療対介入的治療の試験は、一部の合併症のない原発性自然気胸へのアプローチ方法の再評価を促しています。ガイダンスは進化しており、ここでは方向性を示す目的でのみ記述されており、指示としてではありません。

History

20世紀初頭、効果的な薬物療法が登場する以前は、肺結核の治療法として意図的に気胸が誘発されていました（人工気胸）。現代の理解では、気胸は胸膜腔内の病理学的な空気貯留として再定義され、その分類と段階的な評価アプローチは、相次ぐ学会ガイドラインによって体系化されてきました。近年では、胸部超音波検査やランダム化比較試験によって、その評価方法がさらに洗練されています。

Debates

合併症のない原発性自然気胸はどの程度積極的に治療すべきか？

長年の診療では、肺を再拡張させるための介入が好まれていましたが、選択された原発性自然気胸において保存的観察が非劣性である可能性を示唆するランダム化比較試験の証拠により、いつ介入が必要かについての議論が再燃しています。

Key figures

• Andrew MacDuff
• Simon G. A. Brown
• David Feller-Kopman
• Richard W. Light

Seminal works

• macduff-2010
• brown-2020

Frequently asked questions

原発性自然気胸と続発性自然気胸の違いは何ですか？

原発性自然気胸は、臨床的に明らかな基礎となる肺疾患がない状態で発生し、通常は小さな胸膜下ブラの破裂に起因します。一方、続発性自然気胸は、慢性閉塞性肺疾患などの既存の肺疾患に合併して発生し、より重篤になる傾向があります。

緊張性気胸はなぜ危険なのですか？

緊張性気胸では、一方向弁によって胸膜腔内の空気が陽圧下で蓄積し、縦隔を偏位させ、心臓への静脈還流を障害し、心拍出量を低下させる可能性があります。これは生理学的緊急事態と見なされます。