胸水細胞診と悪性中皮腫

胸水細胞診は、肺周囲の胸腔から採取された体液中の細胞を検査するものです。その主な診断上の課題は、胸水が悪性であるかどうかを判断すること、そして悪性細胞が中皮由来である場合に、反応性中皮増殖と悪性中皮腫、および転移性腺癌を鑑別することです。この鑑別には、しばしば補助的な免疫細胞化学検査や分子検査が必要となります。

Definition

胸水細胞診は、胸水中の細胞を顕微鏡および補助的に研究し、体液を良性または悪性に分類し、中皮悪性腫瘍の場合には悪性中皮腫を確認し、反応性中皮および転移性癌と鑑別することです。

Scope

本項目では、胸水の細胞形態、漏出液と滲出液の生化学的鑑別、および胸水検体における悪性中皮腫の診断アプローチについて扱います。これには、診断を裏付けるために使用される補助マーカー（BAP1欠損、p16/CDKN2Aホモ接合性欠失、クローディン-4など）が含まれます。これは診断解釈に関する参考文献であり、治療指針を提供するものではありません。

Core questions

• 胸水は漏出液か滲出液か、そして悪性か？
• 胸水細胞診において、悪性中皮腫を反応性中皮増殖とどのように鑑別できるか？
• 中皮腫と転移性腺癌を確実に鑑別できる免疫細胞化学的および分子マーカーは何か？

Key concepts

• 漏出液と滲出液（Lightの基準）
• 反応性中皮増殖
• 悪性中皮腫
• 胸水中の転移性腺癌
• BAP1欠損とp16/CDKN2Aホモ接合性欠失
• クローディン-4免疫細胞化学
• セルブロック作製と補助検査

Mechanisms

胸水は、漿液の産生が胸膜を介した吸収を上回った場合に貯留します。これは全身性の圧不均衡（漏出液）または局所の炎症、感染、腫瘍（滲出液）のいずれかによって生じ、Lightの基準はこの鑑別を生化学的に操作化します。悪性細胞は、直接浸潤、リンパ行性または血行性転移、あるいは中皮腫の場合には中皮裏打ちの原発性形質転換によって胸膜に到達します。反応性中皮細胞は異型を示すことがあるため、補助検査が重要です。BAP1核発現の消失およびFISHによるp16（CDKN2A）のホモ接合性欠失は、反応性変化よりも中皮腫の診断を支持し、クローディン-4陽性は中皮由来よりも腺癌を示唆します。これらのマーカーは、形態と合わせて解釈され、単独で解釈されることはありません。

Clinical relevance

悪性胸水は、癌による胸膜浸潤を最初に確立する検体であることが多く、中皮腫、転移性癌、および良性反応性プロセス間の鑑別は、診断および病期分類に大きな影響を与えます。本項目は、そのような決定が細胞学的にどのように行われるかを記述するものであり、個々の診断または治療上の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

悪性中皮腫は、以前のアスベスト曝露と強く関連しており、曝露後数十年を経て発症することが多く、しばしば胸水を伴います。しかし、転移性癌は悪性胸水の全体的な原因としてはるかに一般的であるため、中皮性悪性腫瘍と上皮性悪性腫瘍を鑑別する補助マーカーパネルが日常的に適用されています。

Evidence & guidelines

BAP1免疫組織化学とp16（CDKN2A）FISHを組み合わせた補助パネルは、胸水検体における中皮腫の診断を支持することが示されており、クローディン-4は腺癌と中皮腫の鑑別に非常に有効であると報告されています。漿液細胞病理報告のための国際システムは、胸水に適用可能な標準化された報告カテゴリーと補助検査の推奨事項を提供しています。

History

胸膜漏出液と滲出液の生化学的鑑別は、1972年にLightらが確立し、現在も参照標準となっています。胸水における中皮腫の細胞学的認識は、免疫細胞化学が成熟するにつれて進化し、2010年代からは、補助的な分子マーカー、特にBAP1欠損とp16欠失が、反応性中皮増殖との鑑別を改善するために組み込まれました。この進展は、この分野が胸水ベースの診断へと移行する中でレビューされています。

Debates

胸水細胞診のみで悪性中皮腫を診断できるか？

BAP1欠損やp16欠失などの補助マーカーで補完された胸水細胞診は、中皮腫の診断を支持することができますが、細胞診のみの診断の信頼性と組織生検の必要性については、依然として診療上のばらつきがあります。

Key figures

• Richard W. Light
• Andrew Churg
• Edmund S. Cibas
• Ajit Paintal

Seminal works

• light-1972
• hwang-2016
• jo-2014-claudin4

Frequently asked questions

胸水中の悪性中皮腫を反応性中皮細胞とどのように鑑別しますか？

形態学的特徴と補助検査を組み合わせて判断します。BAP1核染色の消失とFISHによるp16（CDKN2A）のホモ接合性欠失は悪性を示唆しますが、反応性中皮細胞は通常これらのマーカーを保持しています。

胸水中の悪性中皮腫と転移性腺癌を鑑別するものは何ですか？

免疫細胞化学的マーカーが使用されます。例えば、クローディン-4は腺癌で陽性、中皮腫で陰性となることが多く、上皮性転移と原発性中皮性悪性腫瘍の鑑別に役立ちます。