胸膜感染症と膿胸

胸膜感染症は胸膜腔の感染症であり、多くの場合、肺炎の合併症として発症し、単純性肺炎随伴性胸水から複雑性胸水、そして最も重症な状態である膿胸（胸膜腔内の明らかな膿）へと進行する一連の病態である。感染した胸水は被包化され線維化する傾向があり、その除去が困難であるため、重篤な病態である。

Definition

胸膜感染症は胸膜腔内に感染が存在することであり、膿胸はその進行した形態で、胸水中に膿、またはグラム染色や培養で微生物が存在することによって定義される。複雑性肺炎随伴性胸水は、感染した胸水（しばしば胸水pHとグルコースが低く、LDHが高い）であり、明らかな膿が存在する前であっても、一般的にドレナージが必要となる。

Scope

このトピックでは、胸膜感染症と膿胸とは何か、肺炎随伴性胸水から膿胸に至るスペクトラム、感染を示す微生物学的特徴と胸水の特徴、およびドレナージの概念的根拠について扱う。これは、個々の患者における抗生物質の選択、ドレナージのタイミング、または手術のプロトコルではなく、参照および教育のための項目である。

Core questions

• 胸水は肺炎随伴性胸水から膿胸に至るスペクトラムのどこに位置するか？
• 胸水の性状、pH、微生物学的検査はドレナージを必要とする感染を示唆しているか？
• どのような微生物が関与しているか、また市中感染と院内感染ではどのように異なるか？
• 被包化と線維化は胸膜腔のクリアランスのアプローチにどのように影響するか？

Key concepts

• 肺炎随伴性胸水
• 複雑性肺炎随伴性胸水
• 膿胸（胸膜腔内の膿）
• 感染における胸水pH、グルコース、LDH
• 被包化と線維性隔壁
• 市中感染と院内感染の胸膜感染症
• 胸腔ドレナージ
• 胸腔内線維素溶解療法

Mechanisms

ほとんどの胸膜感染症は、肺炎が誘発する無菌性の滲出性肺炎随伴性胸水から始まる。細菌が胸膜腔に侵入すると、胸水は感染し、線維素が沈着し、胸水が個別のポケットに被包化され、細菌と好中球が基質を消費するにつれて胸水pHとグルコースが低下し、LDHが上昇する線維膿性期に入る。未治療の場合、この過程は、肺を覆う厚い線維性被膜が形成され、肺の拡張を制限する器質化期へと進行する可能性がある。微生物学は肺炎とは異なり、市中感染と院内感染で異なる。市中感染ではレンサ球菌や嫌気性菌が頻繁に含まれ、院内感染ではブドウ球菌やグラム陰性菌が含まれる。被包化された感染胸水は排液されにくいため、線維性隔壁を破壊することが膿胸を排除する上での中心的な問題となる。

Clinical relevance

胸膜感染症は肺炎の重要な合併症であり、かなりの死亡率を伴い、しばしば長期の治療を必要とする。肺炎随伴性胸水から膿胸に至るスペクトラムを認識することは、呼吸器感染症がどのように評価されるかを理解する上で重要である。この項目は、参照および教育のためにその概念とエビデンスの根拠を記述するものであり、個々の患者に対する抗生物質レジメン、ドレナージの閾値、または手術適応を提供するものではない。

Epidemiology

胸膜感染症は肺炎入院患者のかなりの少数に合併し、その発生率は一部の地域で増加していると報告されており、小児と成人の両方に影響を及ぼし、年齢の両極端な層や併存疾患を持つ人々でリスクが高い。転帰は依然として重篤であり、治療にもかかわらず、成人患者のかなりの割合が外科的ドレナージを必要とするか、死亡している。

Evidence & guidelines

英国胸部学会の胸膜疾患ガイドライン（Davies et al., 2010）は、肺炎随伴性胸水から膿胸に至るスペクトラムとドレナージの根拠を提示している。ランダム化比較試験は胸腔内薬剤の役割を形成した。MIST1試験（Maskell et al., 2005）では、胸腔内ストレプトキナーゼ単独では転帰を改善しないことが示された一方、MIST2試験（Rahman et al., 2011）では、胸腔内組織プラスミノーゲン活性化因子とDNaseの併用が胸水ドレナージを改善することが示された。感染性胸水を特定するための胸水分析は、Light et al. (1972) の滲出液の枠組みに基づいている。ガイドラインは時間とともに変化するため、ここでは概略のみをまとめている。

History

胸部からの膿のドレナージは、ヒポクラテス全集に記述されている最も古い記録された外科的介入の一つである。現代においては、体系的な胸水分析、段階的な肺炎随伴性胸水から膿胸に至るスペクトラムの認識、そして感染した被包化胸水の除去に役立つ薬剤を明らかにした胸腔内治療の対照試験がもたらされ、現代の評価を構築する学会ガイドラインへと結実した。

Debates

胸腔内線維素溶解療法および酵素療法の役割は何か？

MIST1試験で単一の線維素溶解剤が転帰を改善しなかった後、MIST2試験では組織プラスミノーゲン活性化因子とDNaseの併用がドレナージを改善することが示された。この併用療法の早期手術に対する位置づけ、およびその患者選択については、現在も議論が続いている。

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

肺炎随伴性胸水と膿胸の違いは何ですか？

肺炎随伴性胸水は肺炎に伴って形成される胸水で、無菌性で単純な場合もあります。膿胸はそのスペクトラムの進行した感染性の末端であり、胸膜腔内の明らかな膿または微生物によって定義され、複雑性肺炎随伴性胸水はその中間に位置します。

なぜ膿胸は治療が難しいのですか？

感染した胸水は線維素によって個別のポケットに被包化される傾向があり、肺の上に厚い線維性被膜を残すことがあるため、排液されにくいです。これを除去するには、多くの場合、効果的なドレナージと、場合によっては被包化を破壊するための処置や手術が必要です。