ペイ・フォー・パフォーマンスとバリュー・ベースド・ケア

ペイ・フォー・パフォーマンス（P4P）は、医療提供者への支払いのうち一部を、提供されるサービスの量のみに基づいて支払うのではなく、質や成果の指標に連動させるものです。これは、コストに対する達成された健康成果を金銭的インセンティブが報いるように支払いを再編しようとする、より広範なバリュー・ベースド・ケア運動の一つの表現です。

Definition

ペイ・フォー・パフォーマンスは、医療提供者がケアの質、プロセス、または成果の定義された指標に連動した金銭的インセンティブを受け取る支払いアプローチです。バリュー・ベースド・ケアは、サービスの量ではなく、コストに対する健康成果と支払いを一致させるという、より広範な目標を指します。

Scope

本稿では、支払いとパフォーマンスを結びつける根拠、関連する主要な支払いモデル、それらの効果に関する実証的証拠、およびそれらが引き起こしうる意図しない結果について扱います。これは支払い政策とその評価に関する参照トピックであり、ケアの提供方法や記録方法に関する助言ではありません。

Core questions

• 支払いと測定されたパフォーマンスを結びつけることは、ケアの質を改善するのか？
• どのような成果とプロセスが、支払いを行うのに十分なほど適切に測定できるのか？
• ゲーミング、測定されていないケアの無視、動機付けの低下といった意図しない影響はどのように生じうるのか？
• ペイ・フォー・パフォーマンスは、量から価値へのより広範な移行とどのように関連するのか？

Key concepts

• 出来高払いとバリュー・ベースド・ペイメント
• 品質指標とパフォーマンス測定
• 金銭的インセンティブと医療提供者の行動
• ゲーミングと指標への固執
• 内発的動機付けの阻害
• リスク調整と帰属

Mechanisms

ペイ・フォー・パフォーマンスは、質の定義された指標に金銭的報酬（またはペナルティ）を付与することで機能し、医療提供者が測定されたケアを改善するための経済的理由を持つようにします。英国のQuality and Outcomes Frameworkは大規模な例であり、プライマリケア収入のかなりの部分を臨床的および組織的指標に連動させています（Roland, 2004）。その効果に関する証拠はまちまちであり、インセンティブが与えられた状態に対する測定された質は当初改善しましたが、その効果は減衰し、インセンティブが与えられていないケアの一部の側面では質が低下しました（Campbell et al., 2009）。定性的な研究では、強力な金銭的インセンティブが臨床的自律性と内発的動機付けを損なう可能性があるという懸念が提起されました（McDonald et al., 2007）。測定されたものだけが報われるため、制度設計（指標の選択、リスク調整、帰属）が成果を強く形成し、バリュー・ベースド・モデルはプロセス指標からコストに対する成果へと論理を拡張します（Porter, 2010）。

Clinical relevance

パフォーマンスを報いる支払いモデルは、臨床診療を取り巻くインセンティブと測定を形成し、ケアのどの側面に注意が向けられるかに影響を与える可能性があります。P4Pを理解することは、臨床医が遭遇する品質指標と支払い規則を解釈するのに役立ちます。本稿は支払い政策とその評価について記述しており、個々の患者ケアのための指針ではありません。

Evidence & guidelines

証拠は主に、実際のプログラムを評価する保健サービス研究から得られています。英国のQuality and Outcomes Frameworkは、その設計（Roland, 2004）、長期的な品質効果（Campbell et al., 2009）、および専門的動機付けへの影響（McDonald et al., 2007）を含む、多くの実証的基盤を提供しています。バリュー・ベースド・ペイメントは、Porter（2010）によって概念的に枠付けられています。知見はまちまちであり、単一の臨床ガイドラインはありません。文献は、慎重な指標設計と意図しない結果への注意を強調しています。

History

ペイ・フォー・パフォーマンスへの関心は、政策立案者が質ではなく量を報いる出来高払い（fee-for-service）に代わるものを模索する中で高まりました。画期的な一歩は、2004年に導入された英国のQuality and Outcomes Frameworkであり、一般診療収入の大部分を品質指標に連動させました（Roland, 2004）。その後の評価ではまちまちな証拠が示され（Campbell et al., 2009）、コストに対する成果と支払いを一致させようとするより広範なバリュー・ベースド・ケアのアジェンダに情報を提供しました（Porter, 2010）。

Debates

ペイ・フォー・パフォーマンスは確実にケアを改善するのか？

一部の制度では、対象疾患の測定された質が向上しましたが、改善はしばしば停滞し、インセンティブが与えられていないケアの側面では質が低下する可能性があり、ゲーミングや内発的動機付けの低下に関する懸念が残るため、純便益については議論が続いています。

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

ペイ・フォー・パフォーマンスは出来高払いとどう違うのですか？

出来高払いは、医療提供者が提供するサービスの量に対して支払うのに対し、ペイ・フォー・パフォーマンスは、支払いの一部を質や成果の指標に連動させ、より多くのケアではなく、より良いケアを報いることを目指します。

ペイ・フォー・パフォーマンスの一般的な意図しない結果は何ですか？

測定されたケアの側面のみが報われるため、医療提供者はインセンティブが与えられた指標に集中し、測定されていないケアを犠牲にする可能性があります。また、強力な金銭的インセンティブは、内発的な専門的動機付けを損なう可能性もあります。