患者選択と手技上の考慮事項

特定の患者と処置に対して局所麻酔法が適切であるかどうか、また安全に実施する方法を選択する際には、期待される利益と患者固有のリスクを比較検討する必要があります。考慮事項には、手術部位と期間、凝固状態、感染症と解剖学的構造、患者の協力と同意、および局所麻酔薬全身性中毒や神経損傷などの合併症を認識し管理するための体制が含まれます。

Definition

患者選択と手技上の考慮事項とは、特定の患者と手術に対して局所麻酔法を使用すべきかどうか、またどのように使用すべきかを構造的に評価し、予測される利益と禁忌および手技上のリスクとのバランスを取ることを指します。

Scope

本項目では、局所麻酔法に共通する患者選択の原則と手技上および安全上の考慮事項、すなわち適応症、相対的および絶対的禁忌、凝固と出血リスク、無菌操作、モニタリング、合併症への備えについて概説します。これは、これらの判断が文献でどのように整理されているかについての参照および教育的概要であり、閾値、投与量、適格基準、または個別化された臨床的助言を提供するものではありません。

Key concepts

• 適応症と絶対的および相対的禁忌
• インフォームドコンセントと患者の協力
• 凝固状態と抗血栓療法
• 注射部位の感染と全身性敗血症
• 既存の神経学的欠損
• 無菌操作と滅菌手技
• モニタリングと蘇生準備
• 合併症の認識（LAST、神経損傷、血腫）

Clinical relevance

適切な患者選択と手技上および安全上の要因への配慮は、局所麻酔の適切かつ安全な使用の基礎となり、出血リスクと神経学的合併症に関する学会ガイドラインの構造に反映されています（Horlocker 2018; Neal 2015）。本項目は、これらの考慮事項を、意思決定と安全対策がどのように分類されているかに関する参照知識として提示するものであり、適格基準、閾値、または個別化された推奨を提供するものではありません。

Epidemiology

局所麻酔に関連する最も重篤な有害事象の多く、すなわち硬膜外血腫、持続性神経損傷、局所麻酔薬全身性中毒はまれであり、その頻度とリスク要因に関するエビデンスの多くは観察研究によるものです。このため、患者選択と安全に関するガイダンスは、構造化されたコンセンサス勧告に大きく依存しています（Neal 2015; Neal 2018）。

Evidence & guidelines

患者選択は、抗血栓療法または血栓溶解療法を受けている患者における局所麻酔に関するASRAのエビデンスに基づくガイドライン（Horlocker 2018）、神経学的合併症に関するASRAの勧告（Neal 2015）、および予防と準備に対処するLAST勧告（Neal 2018）に加えて、一般的な麻酔学の参考書（Miller's Anesthesia）によって形成されています。これらは、リスクを評価し安全を確保するためのコンセンサスフレームワークを提供しつつ、個々の決定は担当の臨床医に委ねています。

History

20世紀を通じて局所麻酔法が広く使用されるようになるにつれて、まれではあるが重篤な合併症の認識が高まり、禁忌、凝固管理、合併症への備えに関する構造化されたガイダンスの開発が促され、これは連続する学会の勧告やガイドラインで成文化されました（Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia）。

Debates

出血リスクは局所麻酔の利益とどのようにバランスを取るべきか？

抗血栓療法は脊髄くも膜下または深部ブロックによる血腫のリスクを高めるため、ガイドラインではその危険性と局所麻酔法の鎮痛効果およびその他の利益とのバランスを取る必要があります。適切なバランスは特定の薬剤、手技、患者によって異なり、構造化された臨床的判断の問題として残されています。

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

どのような要因が患者にとって局所麻酔法を不適切にする可能性がありますか？

一般的に挙げられる考慮事項には、患者の拒否、注射部位の感染、特定の出血または凝固の問題、および一部の既存の神経学的状態が含まれます。ある要因が絶対的または相対的禁忌であるかどうかは、手技と状況によって異なります。これは参照情報であり、個別の助言ではありません。

ガイドラインが合併症治療への準備を強調するのはなぜですか？

局所麻酔薬全身性中毒のような重篤な合併症はまれですが、生命を脅かす可能性があるため、ガイドラインはモニタリングと準備を強調し、合併症が発生した際に迅速に認識し管理できるようにしています。