硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛

硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下（脊髄腔内）鎮痛は、脊髄および神経根の近くに局所麻酔薬やその他の薬剤を投与し、分節性鎮痛または麻酔を生成する脊髄くも膜下腔内技術です。これらは、使用される解剖学的区画（硬膜外腔（硬膜外）対脳脊髄液を含むくも膜下腔）が異なり、これらを合わせて局所麻酔の脊髄くも膜下腔内分野を形成します。

Definition

硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛は、脊髄神経根の伝導を遮断し、分節性鎮痛または麻酔を生成するために、局所麻酔薬および補助薬を硬膜外腔（硬膜外）またはくも膜下腔（脊髄くも膜下/脊髄腔内）に配置する脊髄くも膜下腔内技術です。

Scope

このトピックでは、硬膜外アプローチと脊髄くも膜下アプローチの解剖学的および薬理学的区別、脊髄くも膜下腔内ブロックの分節性、術後硬膜外鎮痛に関するエビデンス、および抗凝固療法を受けている患者における神経学的合併症と出血リスクという主要な安全性に関する懸念について扱います。脊髄くも膜下腔内技術を参照対象として扱い、手技の手順や投与量については説明しません。

Core questions

• 硬膜外腔とくも膜下腔は、発現、拡散、および用量においてどのように異なりますか？
• 術後硬膜外鎮痛と全身性鎮痛に関するエビデンスは何ですか？
• 抗凝固状態が脊髄くも膜下腔内手技の安全性にとって中心的な理由は何ですか？

Key concepts

• 硬膜外腔（硬膜外）
• くも膜下腔（脊髄腔内）
• 分節性ブロックと皮膚分節レベル
• 脊髄くも膜下腔内局所麻酔薬の拡散
• 術後鎮痛
• 硬膜外血腫のリスク
• 抗凝固療法と脊髄くも膜下腔内安全性

Mechanisms

脊髄くも膜下麻酔では、少量の局所麻酔薬がくも膜下腔の脳脊髄液に注入され、そこで脊髄神経根に直接作用して、迅速で密度の高い分節性ブロックを生成します。硬膜外鎮痛では、より大量の薬剤が硬膜外の硬膜外腔に沈着し、そこから神経根に拡散するため、発現が遅く、カテーテルを介して用量を調節し、延長できるブロックが得られます。達成される皮膚分節レベルは、注入部位、用量と量、および患者要因によって異なります。

Clinical relevance

脊髄くも膜下腔内鎮痛は、脊髄近くで分節性鎮痛がどのように生成されるか、およびその安全性を何が支配するかを理解するための参照枠組みとなります。この項目は、教育的見地からの比較エビデンスと安全に関する勧告を要約したものであり、脊髄くも膜下腔内手技の実施や個人の抗凝固療法の管理に関するガイダンスではありません。

Evidence & guidelines

Blockらによるメタアナリシスでは、術後硬膜外鎮痛と全身性オピオイドによる疼痛管理が比較されました。抗血栓療法または血栓溶解療法を受けている患者における局所麻酔に関するASRAのエビデンスに基づいたガイドラインと、神経学的合併症に関するASRAの実践的助言は、硬膜外血腫のリスクを含む脊髄くも膜下腔内技術の主要な安全枠組みを定義しています。

History

脊髄くも膜下麻酔は19世紀末に導入され、硬膜外技術は20世紀を通じて発展し、外科、産科、および術後鎮痛の中心となりました。ここに要約されている比較エビデンスと現代の安全ガイダンスは、実践におけるそれらの確立された位置を反映しています。

Debates

硬膜外鎮痛は、全身性鎮痛と比較して術後疼痛をどの程度改善しますか？

メタアナリシスによると、硬膜外鎮痛は一部の手技において全身性オピオイドよりも優れた術後疼痛管理を提供できる可能性がありますが、その程度と臨床的重要性は、使用される薬剤、レベル、および考慮されるアウトカムによって異なります。

Seminal works

• block-2003
• horlocker-2018
• neal-2015

Frequently asked questions

硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の違いは何ですか？

脊髄くも膜下鎮痛は、迅速で密度の高いブロックのために少量の局所麻酔薬をくも膜下腔の脳脊髄液に直接注入するのに対し、硬膜外鎮痛は、より遅く、用量調節可能なブロックのために、より大量の薬剤を硬膜外の硬膜外腔に沈着させ、しばしばカテーテルを介して投与されます。

抗凝固療法が脊髄くも膜下腔内手技にとって重要なのはなぜですか？

限られた硬膜外腔での出血は脊髄を圧迫する可能性があるためです。ASRAガイドラインは、硬膜外血腫のリスクを減らすために、脊髄くも膜下腔内手技前後の抗凝固薬の投与タイミングについて言及しています。