多数傷病者トリアージ（START、JumpSTART、SALT）

多数傷病者トリアージとは、限られた人員と資源を最も恩恵を受ける可能性のある傷病者に割り当てるため、多数の傷病者を迅速に優先順位付けするプロセスです。病院内トリアージが患者の順番を決定するのとは異なり、災害トリアージは資源が不足している状況下で行われ、すべての傷病者が直ちに治療を受けられるわけではないことを前提とします。その目的は、個々の傷病者の最適化ではなく、集団全体の生存率を最大化することにあります。

Definition

多数傷病者トリアージとは、資源が圧倒されるような事態において、通常、START、JumpSTART、SALTなどの標準化されたシステムを用いて優先順位を割り当て、緊急性と恩恵の可能性に基づいて傷病者を迅速に分類することです。

Scope

この項目では、災害トリアージの論理と、広く引用されている3つのシステムについて扱います。これらには、迅速な生理学的チェックを用いて色分けされた優先順位を割り当てるSTART（Simple Triage And Rapid Treatment）とその小児適応版であるJumpSTART、および、簡単な選別と救命処置のステップを追加した国家ガイドラインフレームワークであるSALT（Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/transport）が含まれます。これらのシステムがどのように構築され、どのように評価されてきたかを記述しており、参照資料であり、実際の患者をトリアージするための現場プロトコルや指示ではありません。

Core questions

• 災害時のトリアージは、病院内トリアージとどのように異なりますか？
• STARTのような生理学的アルゴリズムは、どのようにして迅速に優先順位カテゴリーを割り当てますか？
• JumpSTARTは、成人のトリアージ論理を小児にどのように適応させていますか？
• SALTフレームワークは、個別の評価の前に選別と救命処置を提供することで、何を追加していますか？
• これらのシステムの正確性はどの程度ですか？また、実際の災害を無作為化できない場合、その性能はどのように評価されますか？

Key concepts

• 優先順位カテゴリー（即時、待機、軽症、期待薄、死亡）
• 色分け（赤、黄、緑、黒）
• START: Simple Triage And Rapid Treatment
• JumpSTART小児適応版
• SALT: Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/transport
• 歩行または指示に従う能力による全体的な選別
• 個別評価前の救命処置
• 過剰トリアージと過少トリアージ

Mechanisms

生理学的トリアージシステムは、迅速に評価可能な少数の兆候を用いて傷病者を分類します。STARTは、まず歩行可能な傷病者を一箇所に誘導し、その後、呼吸、循環、精神状態を評価して、残りの各傷病者を詳細な診察なしに、即時、待機、軽症、または死亡のカテゴリーに割り当てます。JumpSTARTは、小児の生理学（小児の心停止は通常、呼吸器由来であるため）を反映するために、呼吸の閾値を修正し、脈拍のある無呼吸のチェックを追加しています。SALTは、まず傷病者に歩くか手を振るように指示することで全体的な選別を行い、その後、個々の傷病者を評価し、最終的な分類の前に、大量出血の制御などの少数の救命処置を許可します。また、利用可能な資源では生存の可能性が低い傷病者に対しては、期待薄（expectant）のカテゴリーを追加します。これら3つのシステムはすべて、限られた生理学的データから、時間的制約の下で資源配分の決定を行います。

Clinical relevance

トリアージシステムは、多数傷病者対応の最初の数分間で、限られた搬送および治療資源がどのように分配されるかを決定するため、その設計、教育、および正確性は生存に大きな影響を与えます。この項目は、教育的参考資料としてこれらのシステムの構造と根拠を説明するものであり、読者が実際の傷病者にいずれかのシステムを適用することを許可または指示するものではありません。実際の適用には、正式な訓練と地域のプロトコルへの遵守が必要です。

Epidemiology

多数傷病者トリアージは、交通事故、構造物崩壊、地震、爆発、攻撃など、傷病者の数が一時的に資源を上回るあらゆる種類の事態で適用されます。このような事象は個々には稀であるため、多くのエビデンスは、大規模な現場データセットではなく、訓練、シミュレーション、および事後分析から得られています。

Evidence & guidelines

SALTは、既存のトリアージシステムの構造化された評価の後、国家ガイドラインフレームワークとして発行され、STARTは最も広く使用されている生理学的システムであり続けています。比較エビデンスは限られており、しばしばシミュレーションから得られています。例えば、無作為化シミュレーション試験では、小児シナリオでJumpSTARTとSALTが比較され、アウトカムレベルの評価では、STARTのカテゴリーが実際の患者アウトカムと関連しているかどうかが検討されています。実際の災害を無作為化することが不可能であるため、全体的なエビデンスベースは控えめです。

History

STARTは1980年代にカリフォルニアで、迅速で再現性のある現場トリアージ法として開発され、JumpSTARTは後にその論理を小児に拡張するために作成されました。2008年には、国家作業部会が既存のシステムを評価し、統一的なガイドラインとしてSALTを提案しました。これは主要な救急医学および外傷組織によって承認され、多数傷病者トリアージに対する標準化された国家アプローチへの移行を示しています。

Debates

単一の普遍的なトリアージシステムが、複数の特定のシステムよりも望ましいか？

SALTの開発は、単一の国家標準への推進を反映していましたが、START、JumpSTART、およびその他のシステムは依然として使用されています。標準化されたシステムと状況に応じたシステムが、どちらがより傷病者に貢献するかは、この分野で継続的な議論となっています。

生理学的トリアージシステムの正確性はどの程度か？

多くの場合シミュレーションに基づく研究では、過剰トリアージと過少トリアージの有意な割合と、システム間の意見の不一致が報告されており、START、JumpSTART、SALTの比較正確性と実世界での妥当性は、まだ完全に解決されていません。

Key figures

• E. Brooke Lerner
• Kristi L. Koenig
• Carl H. Schultz
• Lou Romig

Seminal works

• salt-2008
• lerner-2008
• benson-1996

Frequently asked questions

トリアージの色は何を意味しますか？

一般的な生理学的システムでは、赤は即時（生命を脅かすが救命可能）、黄は待機、緑は軽症または歩行可能、黒は死亡または、一部のフレームワークでは期待薄を示します。正確なカテゴリーはシステムによってわずかに異なります。

SALTはSTARTとどのように異なりますか？

SALTは、まず集団全体の全体的な選別から始め、個々の傷病者を評価し分類する前に、大量出血の制御などのいくつかの救命処置を許可します。一方、STARTは直接個別の生理学的アルゴリズムに進みます。