感染症と抗菌薬適正使用

感染症と抗菌薬適正使用は、重症患者における感染症の認識、治療、予防、および抗菌薬の責任ある使用に関わる集中治療医学の分野である。集中治療室（ICU）には、最も脆弱な患者、最も多くの医療機器の使用、そして最も集中的な抗菌薬曝露が集中しており、そのためICUは生命を脅かす感染症の中心地であると同時に、薬剤耐性の主要な推進要因ともなっている。

Definition

抗菌薬適正使用とは、治療薬の最適な選択、投与量、投与経路、および投与期間を促進することにより、抗菌薬の適切な使用を改善し、測定するために設計された協調的介入を指す。集中治療においては、感染予防および疑われる感染症の緊急治療と並行して実施される。

Scope

この分野では、ICUケア中に発生する院内感染、病原体が特定される前の経験的抗菌薬療法の選択、重症患者における侵襲性真菌感染症、および時間的制約のある中枢神経系感染症としての細菌性髄膜炎という、4つの関連テーマについて読者に概説する。感染症がどのように検出されるか、不確実な状況下で治療がどのように開始されるか、そして適正使用がタイムリーで効果的な治療と耐性封じ込めという相反する圧力のバランスをどのように取るかについて枠組みを示す。これは参照用の概要であり、臨床ガイドラインではない。

Sub-topics

• 細菌性髄膜炎
• 経験的抗菌薬療法
• ICUにおける侵襲性真菌感染症
• ICUにおける院内感染（HAI）

Core questions

• 重症患者において、感染症と非感染性炎症はどのように区別されるのか？
• 病原体と感受性がまだ不明な場合、初期の経験的治療はどの程度広範囲であるべきか？
• 早期の効果的な治療と、耐性から保護するための抑制をどのように両立させるか？
• ICUにおけるどの感染症が予防可能であり、どのようなメカニズムによるのか？

Key concepts

• 経験的治療と標的（確定）治療
• 効果的な抗菌薬投与までの時間
• デエスカレーションと治療期間
• 抗菌薬耐性と選択圧
• 医療関連感染症とデバイス関連感染症
• 感染源制御
• 地域のアンチバイオグラムと生態

Mechanisms

重症患者は、正常なバリア機能と免疫防御を失い、侵襲的な医療機器に曝露されるため、定着菌や院内感染菌の侵入経路が作られる。効果的な抗菌薬療法は、病原体を迅速に抑制することを目的としており、敗血症性ショックにおける効果的な治療の遅延が予後悪化と関連するという観察データがある（Kumar 2006）。同時に、広域スペクトル抗菌薬への曝露は耐性菌を選択する。WHOの優先病原体フレームワークは、耐性が利用可能な薬剤の武器庫をいかに侵食するかを強調している（Tacconelli 2018）。適正使用介入は、選択の指針、培養結果が得られた後の狭域化、および不必要な投与期間の制限により、これらの力の間の最適な点を見つけようとする（Dellit 2007; Barlam 2016）。

Clinical relevance

感染症はICU入室の最も一般的な理由の一つであり、ICU死亡の主要な原因である。集中治療で行われる抗菌薬の決定は、個々の患者の転帰と施設全体の耐性パターンに影響を与える。本稿では、この分野が概念レベルでこれらのトレードオフをどのように考察するかを説明するものであり、教育的な参考資料であり、投与量、レジメン選択、または個別化された治療アドバイスを提供するものではない。

Epidemiology

敗血症および院内感染は、世界中で集中治療における罹患率と死亡率のかなりの部分を占めており、ICUは多剤耐性菌の出現と伝播の認識された中心地である。Surviving Sepsis Campaignガイドラインは、ICU感染症診療の多くを支える敗血症および敗血症性ショックの管理フレームワークを統合している（Evans 2021）。

History

抗菌薬適正使用は、耐性が加速し、広域スペクトル抗菌薬の使用が拡大するにつれて、正式な専門分野として出現した。2007年のIDSA/SHEAの施設プログラムガイドライン（Dellit 2007）と、その2016年の実施に関する更新（Barlam 2016）は、現在ほとんどの集中治療室を持つ病院で運用されている適正使用プログラムの構造を成文化した。

Debates

敗血症が疑われる場合、経験的治療はどの程度迅速かつ広範囲であるべきか？

効果的な治療の遅延と死亡率との関連を示すエビデンスは、早期の広範囲なカバーを促す一方で、耐性への懸念は抑制を促す。速度と選択性を両立させることは、集中治療における感染症診療において依然として活発な課題である。

Seminal works

• kumar-2006
• dellit-2007
• evans-2021

Frequently asked questions

経験的抗菌薬療法と標的抗菌薬療法にはどのような違いがありますか？

経験的治療は、原因菌が判明する前に、可能性のある病原体と地域の耐性パターンに基づいて開始される。標的（確定）治療は、培養および感受性試験の結果によって病原体が特定された後に選択される、より狭域なレジメンである。

なぜICUにおいて特に適正使用が重要なのでしょうか？

集中治療室は、最も重症な患者、最も多くの医療機器への曝露、そして最も集中的な広域スペクトル抗菌薬の使用が組み合わさっているため、迅速で効果的な治療が生存に最も影響を与える場所であり、耐性が最も強く選択される場所でもある。そのため、適正使用のトレードオフが最も顕著になる。