早期目標指向型治療と血行動態

早期目標指向型治療（EGDT）は、循環性ショックの初期段階において、蘇生を血圧、中心静脈酸素飽和度、乳酸クリアランスなどの灌流指標といった明確な生理学的目標に向けて行うべきであり、単なる印象に基づいて治療すべきではないという考え方です。この概念はショックの管理方法を再構築し、その後、そのどの部分が実際に重要であるかを洗練する一連の画期的な確認試験の対象となりました。

Definition

早期目標指向型治療は、ショックの初期蘇生に対するプロトコルに基づいたアプローチであり、治療開始後数時間以内に、輸液、血管作動薬、その他の介入が、事前に定義された血行動態および灌流目標に合わせて調整されます。

Scope

このトピックでは、プロトコル化された目標指向型蘇生の根拠、灌流を評価するために使用される血行動態変数、および単一施設でのEGDTの初期結果が3つの大規模多施設共同試験によってどのように再検証されたかを扱います。EGDTを、ベッドサイドでの指示のセットとしてではなく、集中治療における方法論的および歴史的な画期的な出来事として扱います。

Core questions

• 早期ショックにおいて、適切な蘇生を定義する生理学的目標は何ですか？
• プロトコル化された目標指向型ケアは、熟練した通常ケアと比較して転帰を改善しますか？
• 元のEGDTバンドルのどの要素が、その初期の利益に寄与していますか？
• ベッドサイドで灌流と蘇生の適切性はどのようにモニタリングされますか？

Key concepts

• 目標指向型蘇生
• 中心静脈酸素飽和度 (ScvO2)
• 乳酸と乳酸クリアランス
• 平均動脈圧目標
• 輸液反応性
• 酸素供給と消費のバランス
• プロトコル化されたケアと通常ケア

Mechanisms

ショックは、酸素供給が組織の需要を満たせず、嫌気性代謝、乳酸上昇、最終的な臓器不全を引き起こす状態です。目標指向型蘇生は、中心静脈圧、平均動脈圧、中心静脈酸素飽和度、乳酸クリアランスなどの測定可能な代理指標を用いて、循環が代謝の必要性に追いついているかどうかを判断し、輸液による前負荷の最適化、昇圧剤による灌流圧の最適化、酸素運搬能力の最適化を順次行うことで、供給と需要のバランスを回復しようとします（Rivers et al., 2001）。

Clinical relevance

目標指向型蘇生は、集中治療を測定可能なエンドポイントとショックの早期かつ積極的な治療へと移行させました。そして、それが引き起こした議論は、侵襲的なプロトコル全体ではなく、迅速な認識、早期の輸液、タイムリーな抗生物質が多くの利益をもたらすことを明らかにしました。この項目では、その理解がどのように進化したかを説明しており、特定の患者を管理するための指示ではありません。

Evidence & guidelines

Riversら（2001）は、単一施設において6時間のEGDTプロトコルで死亡率の大幅な減少を報告しました。10年後、3つの多施設無作為化試験—ProCESS（2014）、ARISE（2014）、およびProMISe（Mouncey et al., 2015）—は、早期認識、輸液、および抗生物質がすでにルーチンとなっていた現代の通常ケアと比較して、完全なプロトコルに死亡率の優位性がないことを発見しました。Surviving Sepsis Campaignガイドライン（Evans et al., 2021）は、この進化を反映しており、早期蘇生と灌流評価を維持しつつ、必須のScvO2目標などの固定された強制目標を削除しています。

History

このプロトコルは、エマニュエル・リバーズらが2001年に導入し、敗血症治療において急速に影響力を持つようになりました。その中心的な位置づけは、2014年から2015年にかけて行われたProCESS、ARISE、ProMISeの各試験によって検証され、それらの試験の一致した陰性結果は、より侵襲的な要素を放棄し、蘇生のより早期で単純な要素へとガイドラインを再調整しました。

Debates

完全なEGDTプロトコルは、良好な通常ケアに加えて利益をもたらしますか？

3つの多施設共同試験では、プロトコル化されたEGDTと現代の通常ケアとの間で死亡率に差がないことが判明しました。これは、元の利益が、完全なバンドルの侵襲的モニタリングや固定目標ではなく、早期認識、輸液、および抗生物質を反映していたことを示唆しています。

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

蘇生における「目標指向型」とは何を意味しますか？

これは、灌流圧や組織酸素化のマーカーなど、明確で測定可能な生理学的目標に向けて治療を進め、臨床的印象だけに頼るのではなく、それらの目標が達成されるまで介入を調整することを意味します。

後の試験が陰性であったにもかかわらず、なぜEGDTは依然として重要なのでしょうか？

追跡調査試験では、完全な侵襲的プロトコルが良好な通常ケアにほとんど追加的な利益をもたらさないことが示されましたが、それは、迅速な認識、早期の輸液、タイムリーな抗生物質といった早期の単純な要素が日常診療に組み込まれていたためです。EGDTの永続的な貢献は、早期の目標を意識した蘇生を標準としたことです。