保健医療システムの組織とガバナンス

保健医療システムの組織とガバナンスは、保健医療システムがどのように構築され、運営されるかに関わるものです。これは、資金調達、規制、サービス提供の責任が公的および私的アクター間でどのように配分されるか、そして方向性を設定し、規則を定め、説明責任を確保するリーダーシップ機能を含みます。ガバナンス（しばしばスチュワードシップと呼ばれる）は、他の要素が依存する基盤であり、人材、資金、物資がどのように動員され、説明責任を負うかを形成するため重要です。

Definition

保健医療システムの組織とは、保健医療サービスが資金調達され、規制され、提供される制度と関係性の構成を指します。ガバナンス（スチュワードシップ）とは、それらの取り決めをシステムの目標に向けて導くための一連の機能（政策の方向付け、規則設定、監督、説明責任）を指します。

Scope

このトピックは、保健医療システムを組織するアクターと取り決め（省庁、購入者、提供者、規制当局）、意思決定が行われる政策プロセス、およびスチュワードシップ、規制、説明責任、調整といったガバナンス機能について扱います。これは、システムがどのように組織され分析されるかを理解するための参照枠組みとして扱われ、行政的または臨床的な指示ではありません。

Core questions

• 保健医療に関する責任と権限は、公的および私的アクター間でどのように配分されていますか？
• 保健医療システムのスチュワードシップまたはガバナンスを構成する機能は何ですか？
• 政策決定は実際にどのように行われ、誰がそれを形成していますか？
• ガバナンスの取り決めは、パフォーマンスに対してどのように説明責任を負うことができますか？

Key concepts

• スチュワードシップとリーダーシップ
• 保健政策プロセス
• 官民混合
• 規制と説明責任
• 地方分権化
• 購入者と提供者の関係
• 保健医療システムの目標

Key theories

保健政策トライアングル

ウォルトとギルソンの枠組みは、文脈、内容、プロセス、アクターの相互作用を通じて保健政策を分析し、政策がどのように作られるかという政治（その技術的内容だけでなく）が、何が採用され実施されるかを決定すると主張しています。

システム機能としてのスチュワードシップ

2000年世界保健報告書とWHOの構成要素枠組みは、リーダーシップとガバナンス（スチュワードシップ）を、戦略的方向性を設定し、規制を設計し、システムの他のすべての部分にわたる説明責任と調整を確保する機能として位置づけています。

Mechanisms

ガバナンスは、他の構成要素が機能する上での規則とインセンティブを設定することによって機能します。政策策定、規制、監督、および国家レベルと地方レベル間の権限配分を通じて、スチュワードシップは誰がサービスを提供し、どのように支払われ、誰に責任を負うかを決定します。ウォルトらは、これが多くのアクターが関与する政治的プロセスを通じて機能するため、同じ技術的内容であっても、文脈やプロセスの管理方法によって異なる結果を生み出す可能性があることを強調しています。ガバナンスの弱さは、資源を信頼できるサービスに変換する能力を損なう、繰り返し発生するシステム上の制約です。

Clinical relevance

システムがどのように組織され、統治されるかは、サービスが一貫しているか、品質と安全のために規制されているか、そしてサービスを提供する住民に対して説明責任があるかを決定します。この項目は、参照および教育のために、システムおよび政策レベルでのガバナンスの取り決めを記述するものであり、行政的、法的、または臨床的な助言を構成するものではありません。

Evidence & guidelines

WHOの行動枠組みは、リーダーシップとガバナンスを6つの保健医療システム構成要素の1つとして扱っており、2000年世界保健報告書は、スチュワードシップを健康、応答性、公正な資金調達という目標に対して評価される中核的なシステム機能として提唱しました。これらは、規範的な臨床ガイドラインというよりも、広く引用される参照点として残っています。

History

保健医療システムのガバナンスへの注目は、アナリストが投入資源を超えて、なぜ類似の資源を持つシステムがこれほど異なるパフォーマンスを示すのかを問い始めたことで高まりました。2000年世界保健報告書は、スチュワードシップを明示的な機能として前面に押し出し、保健政策トライアングルは研究者に改革の政治を研究するための構造化された方法を提供し、2007年の構成要素枠組みは、リーダーシップとガバナンスをすべての保健医療システムの指定された構成要素として組み込みました。

Debates

地方分権化は保健医療システムのガバナンスを改善しますか？

権限を地方レベルに移譲することは、応答性と説明責任を高めると主張されていますが、スチュワードシップを分断し、地方の能力に負担をかける可能性もあり、そのパフォーマンスへの影響に関する証拠はまちまちです。

官民混合はどのように統治されるべきですか？

民間提供が大規模な場合、ガバナンスは直接制御しないアクターを導き、規制する必要があります。説明責任を弱めることなく、民間の提供を公共の目標に最適に合わせる方法については、依然として議論があります。

Key figures

• Gill Walt
• Lucy Gilson
• Christopher Murray
• Julio Frenk

Seminal works

• murray-frenk-2001
• walt-2008
• who-building-blocks-2007

Frequently asked questions

保健医療システムにおけるスチュワードシップとは何を意味しますか？

スチュワードシップとは、戦略的方向性を設定し、規則と規制を設計し、システム全体にわたる説明責任と調整を確保するガバナンス機能です。WHOの枠組みでは、リーダーシップとガバナンスの構成要素の一部です。

政策内容だけでなく、政策プロセスが重要なのはなぜですか？

保健政策トライアングルは、文脈、アクター、および意思決定プロセスが政策が採用され実施されるかどうかを形成することを示しており、そのため、政治的プロセスが管理されなければ、技術的に健全な内容であっても失敗する可能性があります。