医療システム設計と改革

医療システムの設計と改革は、医療システムの資金調達、組織、ガバナンス、および提供体制がどのように構成され、意図的に変更されるかに関わるものです。これは、医療システムを相互作用する構成要素の集合体として捉え、その再設計には技術的な手段だけでなく、変更が定着するかどうかを決定する政治的および制度的条件にも注意を払う必要があるとされています。

Definition

医療システム設計とは、システムの資金調達、組織、ガバナンス、およびサービス提供の意図的な構成を指し、医療システム改革とは、システム目標をより良く達成するためにその構成を意図的に変更することです。

Scope

このトピックは、医療システムを構成する要素または構成ブロック、それらを変更するために利用できる手段、および政策宣言と改革を区別する実施上の課題を扱います。これは概念的および分析的な参照として提示されており、特定の国の改革プログラムや臨床的介入を推奨するものではありません。

Core questions

• 医療システムにはどのような構成要素が含まれるべきであり、それらはどのように相互作用するのか？
• 資金調達、支払い、組織、ガバナンス、規制といったどの手段を用いてシステム行動を変更できるのか？
• なぜ多くのうまく設計された改革が実施段階で失敗するのか？
• 複雑性と適応行動は改革の予測可能性にどのように影響するのか？

Key concepts

• 医療システム構成ブロック
• 資金調達、プール、提供者への支払い
• 管理とガバナンス
• 説明責任の関係
• 実施のギャップ
• 改革の文脈依存性

Key theories

構成ブロックフレームワーク

WHOは、医療システムを6つの相互作用する構成ブロック（サービス提供、保健人材、情報、医薬品および技術、資金調達、リーダーシップ/ガバナンス）として記述し、強化をこれらのブロックとその相互作用の強化として位置付けています。

複雑適応系としての医療システム

PlsekとGreenhalghは、医療システムが複雑適応系として振る舞い、その主体が反応し自己組織化するため、改革は事前に完全に特定することはできず、詳細な中央の青写真よりも学習、適応、単純な指導原則から恩恵を受けると主張しています。

トリプルエイム

Berwickらは、より良い個別のケア体験、より良い住民の健康、一人当たりのコスト削減という3つの関連する目標を中心に改革を設計することを提案しており、これらはシステム再設計の目標の参照セットとして使用されます。

Mechanisms

設計と改革は、システムの構成要素とその間の関係を調整することによって機能します。すなわち、歳入がどのように調達されプールされるか、提供者がどのように組織され報酬が支払われるか、セクターがどのように統治され説明責任を負うか、そしてサービスがどのように構成されるか、といった点です。構成要素は相互作用するため、例えば新しい支払い方法のようなある要素の変更は、他の要素を通じて影響を伝播させ、改革の成果はシステム内の主体がどのように反応するかに依存します。このため、複雑性を考慮した説明では適応とフィードバックが強調され、患者、提供者、支払い者、政策立案者の間の説明責任の関係が、意図された変更が実現されるかどうかの中心となります。

Clinical relevance

システムが設計され改革される方法は、臨床医が働き、患者がケアを受ける構造を決定します。この項目は、その構造的文脈の参照であり、個別の診断や治療の推奨を与えるものではありません。

Evidence & guidelines

WHOの構成ブロックフレームワークは、システム構成要素に関する最も広く使用されている参照語彙を提供し、低・中所得国のシステムの比較分析は、設計の選択が文脈によってどのように異なるかを示しています。複雑性指向および説明責任指向の説明は、改革が成功または停滞する理由について説明的な枠組みを追加します。

History

20世紀を通じて国の保健サービスと保険制度が成熟するにつれて、システムの構築から改革へと焦点が移りました。1980年代と1990年代には、資金調達、地方分権化、市場メカニズムを強調するセクター改革の波が見られ、その後、WHOの2000年および2007年のフレームワークは、構成要素と目標に関する共通言語を提供しました。技術的に健全な改革が実際にはしばしば頓挫するという認識が、複雑性および実施に焦点を当てた視点を刺激しました。

Debates

改革はどの程度計画されるべきか、それとも出現に任せるべきか？

複雑性に基づく説明では、主体が適応するシステムにおいて詳細な中央の青写真は期待を下回ると主張し、指導原則と学習を支持します。一方で、明確な設計と管理の必要性を強調する意見もあり、そのバランスは議論の的となっています。

Key figures

• Donald Berwick
• Paul Plsek
• Trisha Greenhalgh
• Anne Mills
• Derick Brinkerhoff

Seminal works

• who-2007-buildingblocks
• plsek-2001
• berwick-2008

Frequently asked questions

なぜ医療改革は良い設計にもかかわらずしばしば失敗するのですか？

改革は、予測不可能な方法で反応する主体を持つ複雑で適応的なシステム内での実施に依存します。説明責任の欠如、文脈の不一致、構成要素間の相互作用が、しばしば善意の設計が実際には不十分な結果に終わる原因となります。

医療システムの構成ブロックとは何ですか？

広く使用されているWHOのフレームワークでは、サービス提供、保健人材、保健情報、医薬品および技術、資金調達、リーダーシップおよびガバナンスの6つが挙げられています。