エビデンスに基づいた予防とガイドライン評価

エビデンスに基づいた予防とは、予防サービスにエビデンスに基づいた医療の原則を適用することです。スクリーニング検査、カウンセリング介入、または予防薬が害よりも多くの利益をもたらすかどうか、そしてそのエビデンスの強度はどの程度か、という問いを立てます。ガイドライン評価は、予防に関する推奨がどの程度信頼できるかを判断するための付随的なスキルであり、基礎となるエビデンスがどのように評価され、ガイドラインがどのように開発されたかを評価するための構造化されたツールを使用します。

Definition

エビデンスに基づいた方法を予防医療に適用すること。予防サービスの純利益は、利用可能な最良のエビデンスから推定され、推奨事項は、そのエビデンスの確実性と利益と害のバランスによって等級付けされます。ガイドライン評価は、そのような推奨事項がどの程度厳密に開発され、報告されたかを構造的に評価することです。

Scope

本項目では、予防における利益と害の比較検討の論理、エビデンスと推奨の強度のグレーディング、およびガイドラインの質を評価するためのツールについて説明します。これは、予防に関するエビデンスがどのように評価されるかについての参照概要であり、特定の推奨事項の出典ではなく、読者にどの予防サービスを利用すべきかを指示するものではありません。

Core questions

• 予防サービスの純利益はどのように推定され、等級付けされますか？
• エビデンスの質（確実性）と推奨の強度は何が異なりますか？
• 臨床ガイドラインの信頼性はどのように評価できますか？
• 適切に実施された機関が、同じ予防サービスについて異なる結論に達するのはなぜですか？

Key concepts

• 純利益（利益と害）
• エビデンスの確実性（質）
• 推奨の強度
• エビデンスの階層
• グレーディングシステム（例：GRADE、USPSTFグレード）
• ガイドライン評価ツール（例：AGREE II）
• 過剰診断と過剰治療

Key theories

エビデンスに基づいた医療

サケットらは、エビデンスに基づいた医療を、ケアに関する意思決定において、現在の最良のエビデンスを良心的、明示的、かつ慎重に利用することと定義し、個々の臨床的専門知識と最良の外部エビデンスを統合するものであり、一方を他方に置き換えるものではないとしました。

Mechanisms

エビデンスに基づいた予防は、回答可能な質問を組み立て、関連するエビデンスを収集し批判的に評価し、利益と害の大きさを推定し、その結果得られる純利益とその確実性を等級付けされた推奨事項に変換することによって進められます。グレーディングシステムは、しばしば混同される2つの判断を区別します。すなわち、エビデンスに対する確実性の程度と、結果として得られる推奨の強さです。ガイドライン評価は、開発の厳密性、利害関係者の関与、編集の独立性などの領域を評価するために構造化されたツールを使用して、推奨事項自体に焦点を当て、ユーザーがガイドラインをどの程度信頼できるかを判断できるようにします。

Clinical relevance

予防に関するエビデンスがどのように等級付けされ、ガイドラインがどのように評価されるかを知ることは、臨床医や政策立案者が推奨事項を額面通りに受け取るのではなく、批判的に解釈し、不確実性や相反するエビデンスがどこに残っているかを認識するのに役立ちます。本項目は、参照のために評価プロセスを説明するものであり、推奨事項を発行したり、特定の個人がどのサービスを受けるべきかを指定したりするものではありません。

Epidemiology

予防サービスは主に健康な集団に作用するため、偽陽性、過剰診断、およびその後の追跡調査による下流の影響を含む、個人あたりのわずかな害であっても、大規模な影響を及ぼす可能性があります。これが、予防が、より多くのスクリーニングが良いという前提ではなく、純利益の慎重な定量化を必要とする理由の一部です。

Evidence & guidelines

いくつかのフレームワークがエビデンスに基づいた予防を具体化しています。米国予防サービス特別委員会（U.S. Preventive Services Task Force）は、純利益によってサービスを等級付けし、GRADEアプローチは確実性と推奨の強度を評価するための一般的なシステムを提供し、AGREE IIはガイドラインの質を評価するための検証済みツールを提供します。これらは、方向性を示すためにここで説明されており、特定の実行可能な閾値として再現されるものではありません。

History

エビデンスに基づいた医療運動は1990年代に命名され明確化され、その原則は、予防サービスを評価するための明示的な方法を体系化した米国予防サービス特別委員会などの機関を通じて、すぐに予防に拡大されました。2000年代には、エビデンスの確実性と推奨の強度を区別するためのGRADEアプローチと、ガイドライン評価を標準化するためのAGREEツールが登場し、この分野は現在の形に成熟しました。

Debates

予防の害が利益を上回るのはいつですか？

予防サービスは、決して病気を発症しない多くの人々に適用されるため、過剰診断、偽陽性、過剰治療が利益を相殺する可能性があります。合理的な機関であっても、バランスがどこにあるかについて意見が分かれることがあり、これが明示的なグレーディングと透明性のある評価が重要である理由です。

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

エビデンスの質と推奨の強度の違いは何ですか？

エビデンスの質（または確実性）は、効果の推定値が正しいと私たちがどの程度確信しているかを説明するものであり、推奨の強度は、それに従うことが害よりも多くの利益をもたらすと私たちがどの程度確信しているかを反映しています。質の高いエビデンスが自動的に強い推奨を生み出すわけではなく、その逆もまた然りです。

ガイドライン評価ツールは何のために使用されますか？

AGREE IIのようなツールは、ガイドラインがどのように開発され、報告されたか（例えば、その厳密性、利害関係者の関与、編集の独立性など）を判断するための構造化された方法を提供し、ユーザーがそれをどの程度信頼できるかを決定できるようにします。これは、プロセスを評価するものであり、個々の推奨事項の臨床的正確性を評価するものではありません。