予防の段階

予防の段階とは、疾患の自然史のどの段階に介入するかによって予防的行動を分類したものである。古典的な分類では、一次予防（疾患の発生を阻止する）、二次予防（疾患を早期に発見し治療する）、三次予防（確立された疾患による障害や合併症を制限する）を区別する。多くの場合、リスク要因をそもそも生み出す社会的・環境的条件に対処するため、より上流に根源的予防の段階が追加される。

Definition

疾患の発症と進行に対するタイミングによって整理された予防的介入の分類体系：根源的予防（リスク要因の出現を予防する）、一次予防（疾患の発生を予防する）、二次予防（前臨床期または初期疾患の早期発見と治療）、三次予防（確立された疾患の合併症と障害を軽減する）。

Scope

本稿では、各段階、それが対象とする疾患プロセスの時点、およびそれを例示する活動の種類について説明する。本稿では、これらの段階を予防の枠組みにおける概念的な分類体系として扱い、臨床的な指示のセットとしては扱わず、スクリーニングや疾患の自然史などの関連する概念と結びつける。

Core questions

• 予防の各段階は、疾患の自然史のどの時点に作用しますか？
• 根源的予防と一次予防を区別するものは何ですか？
• 二次予防はスクリーニングとどのように関連していますか？
• なぜ同じ活動が文脈によって異なる分類をされることがあるのですか？

Key concepts

• 根源的予防
• 一次予防
• 二次予防
• 三次予防
• 疾患の自然史
• スクリーニング
• リスク要因の軽減

Key theories

疾患の自然史モデル

LeavellとClarkのモデルは、疾患が前病原期と病原期のシーケンスを経て進行すると説明し、各段階に予防を対応させる。これが今日広く用いられている一次/二次/三次スキームの起源である。

Mechanisms

各段階は、疾患の連続する段階に介入する。根源的予防は、集団におけるリスク要因の発生を防ぐために、根底にある社会的、経済的、環境的条件に作用する。次に一次予防は、予防接種や行動変容などを通じて、疾患の発生を防ぐために、確立されたリスク要因や感受性を標的とする。二次予防は、潜在期または初期の症候期に介入し、疾患が注目される前に発見し治療するために検出を用いる。三次予防は、疾患が確立された後に作用し、合併症、障害、進行を軽減することを目指す。この分類は特定の疾患に対する段階に依存するため、一つの活動が異なる文脈で異なる段階を占めることがある。

Clinical relevance

予防の段階は、臨床医や公衆衛生従事者に対し、あらゆる予防活動を位置づけ、それが疾患のどの段階に対処しているかを認識するための共通の語彙を提供する。参照分類体系として、予防がどのように組織されているかを明確にするものであり、個々の患者に対する特定の検査、スケジュール、または治療を規定するものではない。

Epidemiology

各段階の相対的な効果は疾患と集団によって異なる。強い環境的または行動的要因を持つ疾患の場合、上流の根源的予防と一次予防は多数の人々に影響を与える可能性があるが、二次予防は検出可能な前臨床期の存在と効果的な早期治療に依存する。健康影響ピラミッドは、これらの段階にマッピングされる介入の集団への到達度を比較する一つの方法を提供する。

Evidence & guidelines

エビデンスに基づく機関は、これらの段階を具体的な推奨事項に変換する。例えば、米国予防医学専門委員会（U.S. Preventive Services Task Force）は、二次予防スクリーニング、一次予防カウンセリング、化学予防について、利益と害を比較検討して評価する。このような推奨事項は、ここでは方向性を示すものとして言及されており、実行可能な閾値として再現されているわけではない。

History

三段階の一次/二次/三次スキームは、20世紀半ばの予防医学において、疾患の自然史モデルに基づいてLeavellとClarkによって明確にされた。その後の疫学の著作では、リスクの根源的な決定要因に対する行動を捉えるために根源的予防の段階が追加され、健康影響ピラミッドのような枠組みは、集団への到達度と努力の観点から段階を再構築した。

Debates

一次/二次/三次スキームは硬直的すぎるか？

批判者は、同じ介入が考慮される疾患や段階によって異なるレベルに分類される可能性があり、カテゴリーの境界が曖昧になると指摘する。擁護者は、このスキームを厳密な区分ではなく、明確化のためのヒューリスティックとして評価している。

Key figures

• Hugh Leavell
• E. Gurney Clark
• Geoffrey Rose
• Thomas Frieden

Seminal works

• leavell-clark-1965
• frieden-2010

Frequently asked questions

根源的予防と一次予防の違いは何ですか？

根源的予防は、社会的・環境的決定要因など、集団におけるリスク要因の発生を可能にする上流の条件に作用するのに対し、一次予防は、疾患の発生を防ぐために、すでに存在するリスク要因を標的とするものです。

スクリーニングは一次予防ですか、それとも二次予防ですか？

スクリーニングは一般的に二次予防の一形態です。なぜなら、疾患を早期または前臨床段階で発見し、より早く治療できるようにすることを目的としているためであり、疾患の発生をそもそも防ぐものではないからです。